ОПИТУВАЛЬНИК ГЕНЕТИЧНИХ БАТЬКІВ Будь ласка, чесно відповідайте на всі питання. Персональна інформація Генетичний батько Повне ім’я: Дата народження: (ДД/ММ/РРРР) *Електронна адреса: Телефон: (Д) Телефон: (Р) *Телефон:(M) Адреса:(Включаючи поштовий індекс) Сімейний стан: Номер паспорта: Етнічна приналежність: Чи є у вас діючі водійські права? ТакНі Якщо так, просимо повідомити державу видачі та номер свого посвідчення водія: Ви працюєте зараз? ТакНі Назва вашого роботодавця? Яка зараз ваша посада? Який ваш щомісячний дохід (після відрахувань)? Контактна інформація близького родича або друга для екстрених випадків (генетичний батько) Ім'я: Адреса: (Включаючи поштовий індекс) Emergency Contact Information (Intended Mother) Ім'я: Адреса: (Включаючи поштовий індекс) Генетична мати Повне ім’я: Дата народження: (ДД/ММ/РРРР) *Електронна адреса: Телефон: (Д) Телефон: (Р) *Телефон: (M) Адреса:(Включаючи поштовий індекс) Сімейний стан: Номер паспорта: Етнічна приналежність: Чи є у вас діючі водійські права? ТакНі Якщо так, просимо повідомити державу видачі та номер свого посвідчення водія: Ви працюєте зараз? ТакНі Назва вашого роботодавця? Яка зараз ваша посада? Який ваш щомісячний дохід (після відрахувань)? Контактна інформація близького родича або друга для екстрених випадків (генетичний батько) Відносини: Телефон: Телефон: Контактна інформація близького родича або друга для екстрених випадків (генетична мати) Відносини: Телефон: Телефон: Особиста інформація Як довго ви перебуваєте у своїх нинішніх стосунках? Які ваші релігійні вірування? Наскільки ви активні у вірі чи релігійних переконаннях? Які ваші сімейні традиції на день народження та свята? Які ваші найбільші пристрасті в житті? Запитання, пов’язані із сурогатним материнством Які ваші особисті причини вибрати сурогатне материнство для створення сім’ї? Як довго ви розглядаєте сурогатне материнство як варіант створення своєї сім'ї і коли Ви почали шукати сурогатну мати? До яких інших агентств ви зверталися або працювали з ними, які надають послуги, пов'язані з сурогатним материнством? Які ваші очікування щодо витрат, пов'язаних із сурогатним материнством? (включаючи медичні, юридичні та сурогатні витрати) Чи готові ви пройти обстеження на інфекційні захворювання? ТакНі У вас є заморожені ембріони? ТакНі Вам потрібен донор яйцеклітини? ТакНі Вам потрібен донор сперми? ТакНі Якщо ні, будь ласка, повідомте: Якщо так, будь ласка, порадьте: Будь ласка, надайте свої коментарі (якщо такі є): Будь ласка, надайте свої коментарі (якщо такі є): Ваші коментарі чи запити, не перелічені вище: Які якості ви шукаєте в сурогатній, яка допомагатиме вам у вашій подорожі? Яка найближча дата, коли ви хотіли б розпочати свій перший цикл перенесення ембріонів? Як ви уявляєте свою роль і як сильно во хотіли би бути залучені під час своєї програми? Скільки контактів ви хотіли б мати зі своєю сурогатною протягом усієї вашої подорожі? ЩодняЩотижняЩодвотижневоЩомісяцяІнше Що ви думаєте про фото або відео зйомку починаючи з самої зустрічі з вашою сурогатною до народження вашої дитини? Скільки процедур перенесення ембріонів ви готові пройти, щоб зачати дитину? ОдинДваТриЧотириІнше Будь ласка, надайте свої коментарі (якщо такі є): Ви хотіли б бути присутніми на процедурі перенесення ембріонів? ТакНі Будь ласка, надайте свої коментарі (якщо такі є): Яку максимальну кількість ембріонів ви хотіли б використовувати під час кожної процедури перенесення? ОдинДваТриЧотириІнше Якщо перша процедура перенесення ембріонів не вдалася, як швидко ви захочете розпочати свій другий цикл перенесення? Яка максимальна кількість немовлят ви відчували б комфортно для виношування сурогатною мамою? (Виберіть все, що стосується) одиндватри Чи ви розглядаєте можливість попросити сурогатну мати пройти селективну редукцію у разі багатоплідної вагітності? Які ваші погляди щодо аборту у випадку, якщо дитина зачата, а потім лікарем визначено наявність вроджених вад? Ви хотіли б бути присутнім на акушерських зустрічах? ТакНі Будь ласка, надайте свої коментарі (якщо такі є): Якби ваш лікар рекомендував амніоцентез, як би ви почувались і хотіли б ви, щоб ваша сурогатна дала згоду на це тестування? Які ваші бажання щодо присутності під час народження вашої дитини? Які ваші почуття щодо фотографування чи зйомок самих пологів? Хотіли б ви, щоб ваша сурогатна викачувала вам грудне молоко? ТакНі Будь ласка, надайте свої коментарі (якщо такі є): Які ваші плани щодо догляду за дітьми після пологів? Яку кількість контактів ви хотіли б з вашою сурогатною після народження вашої дитини? Коли ваша дитина стане старшою, якою інформацією ви плануєте поділитися з нею про свою подорож? Якою буде ваша відповідь, якщо ваша сурогатна виявить зацікавленість у бажанні зустрітися чи поговорити з вашою дитиною? Якою буде ваша відповідь, якщо ваша дитина виявить зацікавленість у бажанні зустрітися чи поговорити з вашою сурогатною? Якщо ваша сурогатна мати вдало завершить для вас програму, і ви станете батьками, чи хотіли б ви брата чи сестру для вашої дитини? ТакНіНа даний час не впевнені Якщо так, чи хотіли б ви мати ту саму сурогатну маму для вашої другої подорожі? ТакНі Будь ласка, повідомте свої коментарі (якщо такі є): Якщо у вас немає успішної подорожі сурогатного материнства, які ваші плани на майбутнє? (тобто усиновлення, проживання без дітей)