• desk@ukrainiansurrogates.com
  • +380959017224

Заява донора яйцеклітин

    Дата заповнення :




    Персональні дані :




    Дата народження




    Національність:

    Расова приналежність:

    Група крові :

    Резус крові : Factor RH

    Паспортні дані :

    Домашня адреса :

    Телефон для зв’язку *



    Ваша електронна адреса*

    Введіть електронну адресу ще раз *

    Освіта:

    Професія:

    Професійні шкідливості :

    Які саме :

    Сімейний стан :

    Наявність дітей:

    Вік останньої дитини :

    Чи траплялись у вас в сім’ї двійні чи трійні?

    Досвід участі в програмах сурогатного материнства, донації ооцитів :

    Наявність хронічних захворювань, які?

    Погані звички :

    Паління:

    Вживання алкоголю (із частотою вживання чи «не вживаю»)

    Вживання наркотиків і психотропних засобів (ніколи не вживала/ як часто /регулярно)

    Сифіліс, гонорея, гепатит (не хворіла/ хворіла):

    Чи ви мали колись позитивний або невизначений тест на ВІЛ, вірус гепатиту В або С?

    Чи ви знаходитесь на диспансерному обліку в шкірно-венеричному диспансері або психо-неврологічному диспансері?

    У вас регулярний менструальний цикл?

    Довжина менструального циклу в днях:


    Чи ви мали викидні, аборти (термін, кількість, рік) :

    Колишні гінекологічні захворювання :

    Колишні гінекологічні захворювання :


    Вага:


    Чи ви маєте досвід участі в програмі донації яйцеклітин (рік, клініка)? :

    Волосся тип :

    Колір волосся :

    Очі:

    Розріз очей :

    Колір очей :

    Обличчя форма :

    Ніс:

    Форма носа :

    Лоб:

    Наявність стигм :

    Тілобудова:

    Розмір одягу:

    Розмір взуття :

    Розмір бюстгальтера:

    Риси характеру :

    Наявність плоскостопості:

    Наявність целлюлиту :

    Фото 1:

    Фото 2:

    Фото 3:

    Фото 4:

    Фото 5:

    Фото 6:

    Фото 7:

    Фото 8:

    Для будь-яких запитань або допомоги, будь ласка, телефонуйте:

    +380959017224