• desk@ukrainiansurrogates.com
  • +380959017224

Заява сурогатної матері

    Персональні дані:




    Дата народження:




    Освіта:

    Спеціальність:

    Місце роботи:

    Посада:

    Громадянство:

    Національність:

    Паспортні дані:





    Місце реєстрації за паспортом:







    Місце постійного проживання:







    Місце вашого народження:




    Відділ РАЦС в якому видали ваше свідоцтво про народження:






    Дата укладення шлюбу::




    ПІБ чоловіка:




    Дата народження чоловіка:




    Якщо ви не заміжня, чи ви маєте цивільний шлюб і як довго:

    Освіта чоловіка:

    Спеціальність чоловіка:

    Місце роботи чоловіка:

    Посада чоловіка:

    Чи притягували вашого чоловіка до кримінальної відповідальності?

    Згода вашого чоловіка та інших членів сім’ї на участь в програмі

    Ваш мобільний телефон:*

    Код Номер
    Номер

    Телефон чоловіка:

    Код Номер
    Номер

    Домашній телефон:

    Код Номер
    Номер

    Ваша електронна адреса (e-mail): *

    • Житлово-побутові умови (тип квартири, будинку, оренда, в приватній власності):

    Житлова площа:


    Кількість людей, які мешкають на одній площі, ПІБ, родинний зв’язок:

    Зріст (cm):


    Вага (kg):


    Колір очей:

    Колір волосся:

    Ви маєте регулярний менструальний цикл?

    Довжина менструального циклу:

    Вік, коли у вас почався менструальний цикл:


    Тип вашого характеру:

    Риси вашого характеру:

    Віросповідання:

    Володіння іноземними мовами:

    Чи ви бували закордоном?

    Скільки вагітностей ви мали?

    Чи були серед них сурогатні?

    YesNot

    Якщо ви були СМ (сурогатною матір’ю), в якій клініці, пологовому і в якому році проходили програму?:

    Скільки вагітностей закінчились народженням живої дитини?

    Чи закінчувались якісь вагітності викіднями?

    Чи ви мали коли-небудь ускладнення під час вагітності чи пологів?

    Чи ви колись народжували за допомогою кесарева розтину? (в якому році?)

    Чи ви переривали коли-небудь вагітність?:


    Чи ви мали проблеми з плануванням вагітності (не могли завагітніти протягом більше 6 місяців?)

    Наявність багатоплідних вагітностей (двійні, трійні) у Вас і у Ваших родичів:

    1-а дитина - дата народження:




    Have you ever terminated pregnancy?

    1-а дитина - спосіб пологів:

    1-а дитина при народженні Зріст/ Вага:



    1-а дитина - оцінка за шкалою Апгар, проблеми під час вагітності:

    2-а дитина - дата народження:




    2-а дитина - спосіб пологів:


    2-а дитина при народженні: Зріст/ Вага:



    2-а дитина - оцінка за шкалою Апгар, проблеми під час вагітності:


    3-я дитина - дата народження:




    3-я дитина - спосіб пологів:

    3-я дитина при народженні: Зріст/ Вага:



    3-я дитина - оцінка за шкалою Апгар, проблеми під час вагітності

    Скільки ви маєте дітей?

    Вік останньої дитини?

    Якими захворюваннями хворіли ваші діти?

    Чи хворіють ваші діти хронічними захворюваннями, якими і як довго, на якій стадії?:

    Ваша група крові

    Група, резус фактор:

    Чи використовуєте ви які-небудь засоби контрацепції? Якщо так, які і як довго?

    Гінекологічні захворювання:

    Чи ви мали хвороби, що передаються статевим шляхом (гонорея, сифіліс, хламідіоз, трихомоніаз та ін.)?

    Чи ви мали коли-небудь позитивний або невизначений результат при обстеженні на ВІЛ, вірус гепатиту В або С?:

    Наявність спадкових захворювань, які?

    Наявність хронічних захворювань, які?

    Чи ви палите тютюн?

    ТакНіІнколи

    Чи вживаєте ви спиртні напої?

    ТакНіІнколи

    Чи вживаєте ви наркотики або антидепресанти?

    ТакНіІнколи

    Чи робили вам операції будь-якого типу, в тому числі косметологічна хірургія? В якому році, що саме?::

    Чи вам робили переливання крові? В якому році?

    Чи ви маєте алергію? На що і які препарати ви вживаєте?:

    Чи приймаєте ви якісь лікарські препарати без рецепта? Які та як часто?:

    Чи ви маєте татуювання, родимі плями, родимки великих розмірів?

    Чи страждаєте ви в даний час або були діагностовані або лікувалися від анорексії або булемії?:

    Чи стояли ви на диспансерному обліку (фтизіатр, психіатр, нарколог?):

    Чи стояли ви на обліку у психіатра?:

    Яка у вас реакція на стресові ситуації?:

    Як ви пораєтесь зі стресовими ситуаціями?:

    Чи готові ви пройти тестування з психологом?:

    Чи притягувалися ви коли-небудь до кримінальної відповідальності? (родичі, знайомі):

    Чи ви маєте авто? Якщо ні, яким транспортом ви користуєтесь?:

    Чому ви хочете стати сурогатною матір’ю?:

    Звідки дізналися про програми сурогатного материнства?


    Звідки дізналися про нашу агенцію?

    Ваші хобі:

    Як ви ставитеся до людей, які страждають від безпліддя або зазнають труднощів завагітніти?

    Які якості мають для вас вирішальне значення при виборі генетичних батьків?

    Що для вас означає бути сурогатною матір'ю?

    Що вас підштовхнуло брати участь в програмі сурогатного материнства?

    Ваша мотивація?:

    Як ви бачите програму сурогатного материнства і вашу участь в ній?:

    Чи розумієте ви, що програма сурогатного материнства це тендітна вагітність, яка підтримується тільки медикаментами?

    UnderstandI do not understand

    Чи готові ви приймати медичні препарати за протоколом призначеним лікарем?

    ReadyNot

    Чи вмієте ви робити ін'єкції?

    YesNot

    Чи готові ви, в разі необхідності, лежати на збереженні?:

    YesNot

    Хто буде доглядати за Вашими дітьми під час вашої відсутності?

    Чи готові ви проживати в Києві на останньому місяці вагітності?

    Бажана компенсація за народження дитини, помісячне утримання:

    Додаткова інформація (в цьому рядку ви можете вказати важливу інформацію, яку не могли вказати в анкеті. Розповісти про себе, сім'ю, про вашу життєву ситуацію. Написати звернення до майбутніх генетичних батьків. Можливо ви маєте якісь пропозиції, зауваження, питання, можете вказати в цьому полі:

    Обов'язково до анкети необхідно прикріпити ваше фото (обличчя, повний зріст) додаткові фото з дітьми, чоловіком вітаються!

    Фото 1:

    Фото 2:

    Фото 3:

    Фото 4:

    Для будь-яких запитань або допомоги, будь ласка, телефонуйте:

    +380959017224