Заявка генетичних батьків на участь у програмі сурогатного материнства в Україні

Подання заявки не матиме для вас жодних юридично-зобов’язуючих наслідків.

Вся інформація є конфіденційною і не підлягає передачі третім особам згідно законодавства України та Європейського Союзу про захист особистих даних.

Ваша інформація захищена сучасними протоколами шифрування та не зберігається онлайн.

Будь ласка, чесно відповідайте на всі питання.

Персональна інформація майбутніх батьків

Генетичний батько

Повне ім’я:

Дата народження: (ДД/ММ/РРРР)

*Електронна адреса:

Телефон: (Д)

Телефон: (Р)

*Телефон:(M)

Адреса:(Включаючи поштовий індекс)

Сімейний стан:

Номер паспорта:

Етнічна приналежність:

Чи є у вас діючі водійські права?
ТакНі

Якщо так, просимо повідомити державу видачі та номер свого посвідчення водія:

Ви працюєте зараз?
ТакНі

Назва вашого роботодавця?

Яка зараз ваша посада?

Який ваш щомісячний дохід (після відрахувань)?

Контактна інформація близького родича або друга для екстрених випадків (генетичний батько)

Ім'я:

Адреса:

(Включаючи поштовий індекс)

Emergency Contact Information (Intended Mother)

Ім'я:

Адреса:

(Включаючи поштовий індекс)

Генетична мати

Повне ім’я:

Дата народження: (ДД/ММ/РРРР)

*Електронна адреса:

Телефон: (Д)

Телефон: (Р)

*Телефон: (M)

Адреса:(Включаючи поштовий індекс)

Сімейний стан:

Номер паспорта:

Етнічна приналежність:

Чи є у вас діючі водійські права?
ТакНі

Якщо так, просимо повідомити державу видачі та номер свого посвідчення водія:

Ви працюєте зараз?
ТакНі

Назва вашого роботодавця?

Яка зараз ваша посада?

Який ваш щомісячний дохід (після відрахувань)?

Контактна інформація близького родича або друга для екстрених випадків (генетичний батько)

Відносини:

Телефон:

Контактна інформація близького родича або друга для екстрених випадків (генетична мати)

Відносини:

Телефон:

Особиста інформація

Як довго ви перебуваєте у своїх нинішніх стосунках?

Які ваші релігійні вірування?

Наскільки ви активні у вірі чи релігійних переконаннях?

Які ваші сімейні традиції на день народження та свята?

Які ваші найбільші пристрасті в житті?

Запитання, пов’язані із сурогатним материнством

Які ваші особисті причини вибрати сурогатне материнство для створення сім’ї?

Як довго ви розглядаєте сурогатне материнство як варіант створення своєї сім'ї і коли Ви почали шукати сурогатну мати?

До яких інших агентств ви зверталися або працювали з ними, які надають послуги, пов'язані з сурогатним материнством?

Які ваші очікування щодо витрат, пов'язаних із сурогатним материнством? (включаючи медичні, юридичні та сурогатні витрати)

Чи готові ви пройти обстеження на інфекційні захворювання?
ТакНі

У вас є заморожені ембріони?
ТакНі

Вам потрібен донор яйцеклітини?
ТакНі

Вам потрібен донор сперми?
ТакНі

Якщо ні, будь ласка, повідомте:

Якщо так, будь ласка, порадьте:

Будь ласка, надайте свої коментарі (якщо такі є):

Ви хотіли б бути присутніми на процедурі перенесення ембріонів?
ТакНі

Будь ласка, надайте свої коментарі (якщо такі є):

Яку максимальну кількість ембріонів ви хотіли б використовувати під час кожної процедури перенесення?
ОдинДваТриЧотириІнше

Якщо перша процедура перенесення ембріонів не вдалася, як швидко ви захочете розпочати свій другий цикл перенесення?

Яка максимальна кількість немовлят ви відчували б комфортно для виношування сурогатною мамою? (Виберіть все, що стосується)
одиндватри

Чи ви розглядаєте можливість попросити сурогатну мати пройти селективну редукцію у разі багатоплідної вагітності?

Які ваші погляди щодо аборту у випадку, якщо дитина зачата, а потім лікарем визначено наявність вроджених вад?

Ви хотіли б бути присутнім на акушерських зустрічах?
ТакНі

Будь ласка, надайте свої коментарі (якщо такі є):

Якби ваш лікар рекомендував амніоцентез, як би ви почувались і хотіли б ви, щоб ваша сурогатна дала згоду на це тестування?

Які ваші бажання щодо присутності під час народження вашої дитини?

Які ваші почуття щодо фотографування чи зйомок самих пологів?

Хотіли б ви, щоб ваша сурогатна викачувала вам грудне молоко?
ТакНі

Будь ласка, надайте свої коментарі (якщо такі є):

Які ваші плани щодо догляду за дітьми після пологів?

Яку кількість контактів ви хотіли б з вашою сурогатною після народження вашої дитини?

Коли ваша дитина стане старшою, якою інформацією ви плануєте поділитися з нею про свою подорож?

Якою буде ваша відповідь, якщо ваша сурогатна виявить зацікавленість у бажанні зустрітися чи поговорити з вашою дитиною?

Якою буде ваша відповідь, якщо ваша дитина виявить зацікавленість у бажанні зустрітися чи поговорити з вашою сурогатною?

Якщо ваша сурогатна мати вдало завершить для вас програму, і ви станете батьками, чи хотіли б ви брата чи сестру для вашої дитини?
ТакНіНа даний час не впевнені

Якщо так, чи хотіли б ви мати ту саму сурогатну маму для вашої другої подорожі?
ТакНі

Будь ласка, повідомте свої коментарі (якщо такі є):

Якщо у вас немає успішної подорожі сурогатного материнства, які ваші плани на майбутнє? (тобто усиновлення, проживання без дітей)

Заявка майбутніх батьків

Заявка генетичних батьків на участь у програмі сурогатного материнства в Україні

Персональна інформація майбутніх батьків

For any queries or assistance please call:

+380800301323

Заявка майбутніх батьків

Заявка генетичних батьків на участь у програмі сурогатного материнства в Україні

Персональна інформація майбутніх батьків

For any queries or assistance please call: +380800301323

For any queries or assistance please call:

+380800301323