• desk@ukrainiansurrogates.com
  • +380800301323

Заявка донора яйцеклітини

Заявка кандидатки на донора яйцеклітини для участі в програмі донації ооцитів в Україні

Подання заявки не матиме для вас жодних юридично-зобов’язуючих наслідків.

Вся інформація є конфіденційною і не підлягає передачі третім особам згідно законодавства України та Європейського Союзу про захист особистих даних.

Ваша інформація захищена сучасними протоколами шифрування та не зберігається онлайн.

Будь ласка, чесно відповідайте на всі питання.

    Дата заповнення :




    Персональні дані :




    Дата народження




    Національність:

    Расова приналежність:

    Група крові :

    Резус крові : Factor RH

    Паспортні дані :

    Домашня адреса :

    Телефон для зв’язку *



    Ваша електронна адреса*

    Введіть електронну адресу ще раз *

    Освіта:

    Професія:

    Професійні шкідливості :

    Які саме :

    Сімейний стан :

    Наявність дітей:

    Вік останньої дитини :

    Чи траплялись у вас в сім’ї двійні чи трійні?

    Досвід участі в програмах сурогатного материнства, донації ооцитів :

    Наявність хронічних захворювань, які?

    Погані звички :

    Паління:

    Вживання алкоголю (із частотою вживання чи «не вживаю»)

    Вживання наркотиків і психотропних засобів (ніколи не вживала/ як часто /регулярно)

    Сифіліс, гонорея, гепатит (не хворіла/ хворіла):

    Чи ви мали колись позитивний або невизначений тест на ВІЛ, вірус гепатиту В або С?

    Чи ви знаходитесь на диспансерному обліку в шкірно-венеричному диспансері або психо-неврологічному диспансері?

    У вас регулярний менструальний цикл?

    Довжина менструального циклу в днях:


    Чи ви мали викидні, аборти (термін, кількість, рік) :

    Колишні гінекологічні захворювання :

    Колишні гінекологічні захворювання :


    Вага:


    Чи ви маєте досвід участі в програмі донації яйцеклітин (рік, клініка)? :

    Волосся тип :

    Колір волосся :

    Очі:

    Розріз очей :

    Колір очей :

    Обличчя форма :

    Ніс:

    Форма носа :

    Лоб:

    Наявність стигм :

    Тілобудова:

    Розмір одягу:

    Розмір взуття :

    Розмір бюстгальтера:

    Риси характеру :

    Наявність плоскостопості:

    Наявність целлюлиту :

    Фото 1:

    Фото 2:

    Фото 3:

    Фото 4:

    Фото 5:

    Фото 6:

    Фото 7:

    Фото 8:

    For any queries or assistance please call:

    +380800301323