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代孕母亲的申请

    个人资料:




    出生日期::




    教育:

    专业:

    工作地点:

    职位:

    国籍:

    民族:

    护照资料:





    根据护照注册地:







    永久住址:







    您的出生地:




    签发出生证明的登记处部门:






    结婚日期:




    丈夫的全名:




    丈夫的出生日期:




    如果您还没有结婚，但您有事实婚姻关系和多久

    丈夫的教育:

    丈夫的专业:

    丈夫的工作地点:

    丈夫的职位:

    对您丈夫追究刑事责任吗

    您的丈夫和其他家庭成员同意参与该计划:

    您的手机号码:*

    代码

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    丈夫的电话号码:

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    数字

    家庭电话:

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    您的电子邮件地址(e-mail): *

    住房和生活条件（公寓类型，房屋， 租赁，私人拥有）:

    住宅面积：


    居住在同一个面积上的人数，全名，亲属关系:

    身高：


    体重:


    眼睛颜色:

    头发颜色:

    您有规律的月经周期吗？:

    月经周期的长度:

    您开始月经周期的年龄:


    你的性格类型:

    你的性格特征:

    宗教信仰:

    外语知识:

    你去过国外吗？

    你怀孕了多少次？

    其中有代孕吗？：

    是不是

    如果您是代孕母亲，您在哪个诊所、产科病房和哪一年参加了该计划？：

    有多少怀孕结束了一个活的孩子的出生？

    有没有以流产告终的怀孕？

    您在怀孕或分娩期间有过并发症吗？

    你曾经剖腹产过吗？（哪年？）：

    您是否曾终止妊娠？


    您是否在计划怀孕时遇到任何问题（不能怀孕超过 6 个月？）

    您和您的亲属多胎妊娠（双胞胎、三胞胎）

    第一个孩子-出生日期:




    第一个孩子-分娩方法

    第一个孩子出生时：

    第一个孩子出生: 身高/体重:



    第一个孩子 - 阿氏评分，怀孕期间的问题:

    第二个孩子 - 出生日期::




    Jai

    第二个孩子-分娩方法:


    第二个孩子出生时: 身高/体重:



    第二个孩子 - 阿氏评分，怀孕期间的问题:


    第三个孩子-出生日期:




    第三个孩子-分娩方法:

    第三个孩子出生时: 身高/体重:



    第三个孩子 - 阿氏评分，怀孕期间的问题

    您有几个孩子？：

    最后一个孩子的年龄？

    您的孩子患过哪些疾病？

    您的孩子是否患有慢性疾病，什么以及多久，在什么阶段？

    您的血型:

    血型、恒河猴因子

    您使用任何避孕方法吗？如果是，哪些和多久？

    妇科疾病:

    您有没有性传播疾病（淋病，梅毒，衣原体病，滴虫病等)?:

    您是否曾经检测出 HIV、乙型肝炎或丙型肝炎病毒呈阳性或未确定？：

    遗传性疾病，哪些？

    慢性疾病，哪些？

    您抽烟吗？

    是不是Sometime

    您喝酒吗？

    是不是Sometime

    您是否服过毒品或抗抑郁药？：

    是不是Sometime

    您做过任何类型的手术，包括整容手术吗？哪一年，是什么？

    您接受过输血吗？哪一年？

    您有过敏吗？您使用什么药物？

    您是否在没有处方的情况下服用任何药物？哪些和多久？

    您有纹身，胎记，大尺寸的痣吗？

    您目前是否患有或已诊断或治疗厌食症或贪食症？：

    您是否在防治所注册过（肺结核医师、精神科医生、麻醉师？）：

    您是否已在精神科医生处注册？：

    您对压力情况的反应是什么？

    您如何处理压力情况？：

    您准备好接受心理医生的测试了吗？

    对您（亲戚、熟人）追究过刑事责任吗？

    您有车吗？如果没有，您使用什么样的交通工具？

    为什么您想成为代孕母亲？

    您是如何了解代孕计划？


    你是怎么知道我们公代理机构?:

    您的爱好:

    您如何看待患有不孕症或难以怀孕的人？:

    在选择遗传父母时，哪些品质对您至关重要？

    您成为代孕母亲意味着什么？

    是什么促使您参加代孕计划？

    您的动机是什么？

    您如何看待代孕计划以及您的参与？

    您是否了解代孕计划是一种仅靠药物支持的脆弱妊娠？

    UnderstandI do not understand

    您是否准备好根据医生规定的协议服用药物？

    ReadyNot

    您是否准备好根据医生规定的协议服用药物？

    是不是

    如有必要，您准备好进行保护吗？：

    是不是

    在您不在的时候，谁会照顾您的孩子？

    您愿意在怀孕的最后一个月住在基辅吗？

    期望的孩子出生补偿，每月赡养费

    其他信息（在此行中，您可以指出调查问卷中无法指出的重要信息。告诉我们您自己，您的家人和您的生活情况。向未来的遗传父母写一封呼吁书。或许您有什么建议、意见、问题，可以在此栏注明：

    请务必在申请表上附上您的照片（面部，全高），欢迎添加带孩子，丈夫的照片！

    照片 1:

    照片 2:

    照片 3:

    照片 4:

    如有任何疑问或协助，请致电:

    +380959017224