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代孕母亲的申请

    个人资料:




    出生日期::




    教育:

    专业:

    工作地点:

    职位:

    国籍:

    民族:

    护照资料:





    根据护照注册地:







    永久住址:







    您的出生地:




    签发出生证明的登记处部门:






    结婚日期:




    丈夫的全名:




    丈夫的出生日期:




    如果您还没有结婚,但您有事实婚姻关系和多久

    丈夫的教育:

    丈夫的专业:

    丈夫的工作地点:

    丈夫的职位:

    对您丈夫追究刑事责任吗

    您的丈夫和其他家庭成员同意参与该计划:

    您的手机号码:*

    代码
    数字

    丈夫的电话号码:

    代码
    数字

    家庭电话:

    代码
    数字

    您的电子邮件地址(e-mail): *

    住房和生活条件(公寓类型,房屋, 租赁,私人拥有):

    住宅面积:


    居住在同一个面积上的人数,全名,亲属关系:

    身高:


    体重:


    眼睛颜色:

    头发颜色:

    您有规律的月经周期吗?:

    月经周期的长度:

    您开始月经周期的年龄:


    你的性格类型:

    你的性格特征:

    宗教信仰:

    外语知识:

    你去过国外吗?

    你怀孕了多少次?

    其中有代孕吗?:

    不是

    如果您是代孕母亲,您在哪个诊所、产科病房和哪一年参加了该计划?:

    有多少怀孕结束了一个活的孩子的出生?

    有没有以流产告终的怀孕?

    您在怀孕或分娩期间有过并发症吗?

    你曾经剖腹产过吗?(哪年?):

    您是否曾终止妊娠?


    您是否在计划怀孕时遇到任何问题(不能怀孕超过 6 个月?)

    您和您的亲属多胎妊娠(双胞胎、三胞胎)

    第一个孩子-出生日期:




    第一个孩子-分娩方法

    第一个孩子出生时:

    第一个孩子出生: 身高/体重:



    第一个孩子 - 阿氏评分,怀孕期间的问题:

    第二个孩子 - 出生日期::




    Jai

    第二个孩子-分娩方法:


    第二个孩子出生时: 身高/体重:



    第二个孩子 - 阿氏评分,怀孕期间的问题:


    第三个孩子-出生日期:




    第三个孩子-分娩方法:

    第三个孩子出生时: 身高/体重:



    第三个孩子 - 阿氏评分,怀孕期间的问题

    您有几个孩子?:

    最后一个孩子的年龄?

    您的孩子患过哪些疾病?

    您的孩子是否患有慢性疾病,什么以及多久,在什么阶段?

    您的血型:

    血型、恒河猴因子

    您使用任何避孕方法吗?如果是,哪些和多久?

    妇科疾病:

    您有没有性传播疾病(淋病,梅毒,衣原体病,滴虫病等)?:

    您是否曾经检测出 HIV、乙型肝炎或丙型肝炎病毒呈阳性或未确定?:

    遗传性疾病,哪些?

    慢性疾病,哪些?

    您抽烟吗?

    不是Sometime

    您喝酒吗?

    不是Sometime

    您是否服过毒品或抗抑郁药?:

    不是Sometime

    您做过任何类型的手术,包括整容手术吗?哪一年,是什么?

    您接受过输血吗?哪一年?

    您有过敏吗?您使用什么药物?

    您是否在没有处方的情况下服用任何药物?哪些和多久?

    您有纹身,胎记,大尺寸的痣吗?

    您目前是否患有或已诊断或治疗厌食症或贪食症?:

    您是否在防治所注册过(肺结核医师、精神科医生、麻醉师?):

    您是否已在精神科医生处注册?:

    您对压力情况的反应是什么?

    您如何处理压力情况?:

    您准备好接受心理医生的测试了吗?

    对您(亲戚、熟人)追究过刑事责任吗?

    您有车吗?如果没有,您使用什么样的交通工具?

    为什么您想成为代孕母亲?

    您是如何了解代孕计划?


    你是怎么知道我们公代理机构?:

    您的爱好:

    您如何看待患有不孕症或难以怀孕的人?:

    在选择遗传父母时,哪些品质对您至关重要?

    您成为代孕母亲意味着什么?

    是什么促使您参加代孕计划?

    您的动机是什么?

    您如何看待代孕计划以及您的参与?

    您是否了解代孕计划是一种仅靠药物支持的脆弱妊娠?

    UnderstandI do not understand

    您是否准备好根据医生规定的协议服用药物?

    ReadyNot

    您是否准备好根据医生规定的协议服用药物?

    不是

    如有必要,您准备好进行保护吗?:

    不是

    在您不在的时候,谁会照顾您的孩子?

    您愿意在怀孕的最后一个月住在基辅吗?

    期望的孩子出生补偿,每月赡养费

    其他信息(在此行中,您可以指出调查问卷中无法指出的重要信息。告诉我们您自己,您的家人和您的生活情况。向未来的遗传父母写一封呼吁书。或许您有什么建议、意见、问题,可以在此栏注明:

    请务必在申请表上附上您的照片(面部,全高),欢迎添加带孩子,丈夫的照片!

    照片 1:

    照片 2:

    照片 3:

    照片 4:

    如有任何疑问或协助,请致电:

    +380959017224