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    您家里有过双胞胎或三胞胎吗？

    参与代孕计划，卵母细胞捐赠的经验:

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    饮酒（饮酒频率或"我不喝酒"）:

    服用毒品和精神药物（从未使用/频率/定期）:

    梅毒，淋病，肝炎（有/没有生病）:

    您在检查HIV病毒，乙型肝炎或丙型肝炎时是否有阳性或不确定的结果？

    您是在皮肤性病防治所还是心理性精神疾病诊疗所注册的？

    您有规律的月经周期吗？

    月经周期的持续时间（天）:


    您有流产，堕胎（期限，数量，年份）吗？

    以前的妇科疾病:

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    您是否有过捐卵计划的经验（年份，诊所名称）？ :

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