全名:

出生日期:(日/月/年)

*电子邮件地址:

电话:(家庭)

电话:(工作)

*电话:(手机)

地址:（包括邮政编码）

婚姻状况:

护照号码:

民族:

您有有效的驾驶执照吗？
是不是

如果是，请提供签发国家和驾驶执照的号码:

您现在工作吗？
是不是

您的雇主的名称？

您现在的职位是什么？

您的月收入（扣除后）是多少？

姓名:

地址:

（包括邮政编码）

姓名:

地址:

（包括邮政编码）

全名:

出生日期:(日/月/年)

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电话:(工作)

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地址:（包括邮政编码）

婚姻状况:

护照号码:

民族:

您有有效的驾驶执照吗？
是不是

如果是，请提供签发国家和驾驶执照的号码:

您现在工作吗？
是不是

您的雇主的名称？

您现在的职位是什么？

您的月收入（扣除后）是多少？

关系:

电话:

电话:

关系:

电话:

电话:

你们在目前的关系中多久了？

你们的宗教信仰是什么？

你们在信仰或宗教信仰方面的活跃程度如何？

在生日和假期，你们的家庭传统是什么？

你们生活中最大的癖好是什么？

与代孕相关的问题

您考虑代孕作为组织自己家庭的一种选择有多久了，您是什么时候开始寻找代孕母亲的？

您联系或合作过哪些其他代理机构提供代孕服务？

您对代孕相关费用有什么期望？ （包括医疗、法律和代孕费用）

您之前是否使用过代孕、供卵者和/或供精者？
是不是

你有冷冻胚胎吗？
是不是

你需要供卵者吗？
是不是

你需要精子供者吗？
是不是

如果没有，请告诉我们:

如果没有，请告诉我们:

请提供您的意见（如果有的话）:

请提供您的意见（如果有的话）:

您的意见或请求未在上面列出:

您希望代孕母亲具备哪些品质来帮助您完成旅程？

您想开始第一个胚胎移植周期的最接近日期是什么时候？

您如何想象您的角色，您想在您的计划中参与多少？

在整个旅程中，您希望与您的代孕母亲有多少联系？
每日每周2周一次每月其他

从与代孕母亲的会面到孩子出生，您对拍摄照片或视频有何看法？

您愿意通过多少胚胎移植程序来怀孕？
一二三四其他

请提供您的意见（如果有的话）:

您想参加胚胎移植程序吗？
是不是

请提供您的意见（如果有的话）:

您希望在每个移植程序中使用的最大胚胎数是多少
OneTwoThreeFourOther

如果第一次胚胎移植程序失败，您希望多快开始第二次移植周期？

代孕母亲最多可以抱多少婴儿？（选择所有关注的内容）
一二三

您是否考虑要求代孕母亲在多胎妊娠的情况下进行选择性减胎？

如果怀孕后被医生确定孩子有出生缺陷，您对堕胎有什么看法？

你想参加产科会议吗？
是不是

请提供您的意见（如果有的话）:

如果您的医生建议进行羊膜穿刺术，您有什么感受，您是否希望您的代孕母亲同意这项测试？

您希望在孩子出生时在场吗？

您对拍摄分娩有何感觉？

您想让您的代孕母亲吸出您的母乳吗？
是不是

请提供您的意见（如果有的话）:

您在产后照顾孩子的计划是什么？

在您的宝宝出生后，您希望与您的代孕母亲有多少次接触？

随着您的孩子长大，您打算与他分享有关您旅行的哪些信息？

如果您的代孕母亲对与您的孩子见面或交谈有兴趣，您会怎么回答？

如果您的孩子对与您的代孕母亲见面或交谈有兴趣，您会怎么回答？

如果您的代孕母亲成功地为您完成了该计划并且您成为了父母，您希望您的孩子有一个兄弟或姐妹吗？
是不是Not Sure at this time

如果是，您是否希望在第二次旅行中拥有相同的代孕母亲？
是不是

请提供您的意见（如果有的话）:

如果您没有成功的代孕之旅，您未来的计划是什么？ （即收养，没有孩子的生活）