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Aplicación a gestantes subrogada

Aplicación candidatas a gestantes subrogada en Ucrania

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Por favor, responda todas las preguntas con sinceridad.

    Información Personal:




    Fecha de Nacimiento:




    Educación:

    Especialidad:

    Lugar de trabajo:

    Posición:

    Ciudadanía:

    Nacionalidad:

    Datos Pasaporte:





    Domicilio de registro según pasaporte:







    Lugar de residencia permanente:







    Su lugar de Nacimiento:




    Oficina de registro de su Certificado de Nacimiento:






    Fecha de casamiento:




    Nombre del marido:




    Husband's Fecha de Nacimiento:




    Si no está casada, está en unión civil y por cuanto tiempo?

    Educación del marido:

    Especialidad del marido:

    Lugar de trabajo del marido:

    Husband's Posición:

    Tiene su marido antecedente penal?

    Consentimiento de su marido y otros miembros familiars para participar en el programa:

    Su número de movil:*

    Código area

    número

    El teléfono de su marido:

    Código area

    número

    Teléfono de Casa:

    Código area

    número

    Su correo electrónico: *

    Domicilio y condiciones de vida (tipo de apartamento, casa, alquiler, propiedad):

    Superficie de la vivienda:


    Número de personas que habitan su casa, nombres completos, relación familiar:

    Altura:


    Peso(kg):


    Color de ojos:

    Color de cabello:

    Tiene ciclo menstrual regular:

    Duración de ciclo menstrual:

    Edad que comenzó su ciclo menstrual:


    Su tipo de personalidad:

    Sus rasgos de carácter:

    Religión:

    Habilidades con lenguas extranjeras:

    Ha viajado al extranjero?

    Cuantos embarazos ha tenido?

    Embarazo por gestación subrogada?

    Si.No

    ¿Si fue SM (gestante subrogada) en qué clínica, maternidad y en qué año participaste del programa ?:

    ¿Cuántos embarazos han resultado en un nacimiento vivo ?:

    ¿Algún embarazo terminó en aborto espontáneo ?:

    ¿Ha experimentado alguna vez complicaciones durante el embarazo o el parto ?:

    ¿Ha dado a luz alguna vez por cesárea? (qué año):

    ¿Alguna vez interrumpió el embarazo ?:


    ¿Ha tenido algún problema para planificar el embarazo (no pudo quedar embarazada por más de 6 meses?):

    ¿Ha tenido usted personalmente y sus familiares embarazos múltiples (gemelos, trillizos) ?:

    1er niño : fecha de Nacimiento:




    Have you ever terminated pregnancy?

    1er hijo - modo de parto (nacimiento):

    1er hijo al nacer: Altura / Peso:



    1er hijo - Puntaje de Apgar, problemas durante el embarazo:

    2do hijo – fecha de nacimiento:




    2do hijo - modo de parto (nacimiento):


    2do hijo al nacer: Altura / Peso:



    2do hijo - Puntaje de Apgar, problemas durante el embarazo:


    3er Hijo – Fecha de nacimiento:




    3er hijo - modo de parto (trabajo de parto):

    3er hijo al nacer: altura / peso:



    3er hijo - Puntaje de Apgar, problemas durante el embarazo:

    Cuántos hijos tiene?

    ¿Edad del último hijo ?:

    ¿Qué enfermedades padecieron sus hijos?

    ¿Tienen sus hijos enfermedades crónicas? ¿Cómo y durante cuánto tiempo, en qué etapa ?:

    Su tipo de sangre:

    Tipo, factor Rh:

    ¿Utiliza algún método anticonceptivo? Si es así, ¿cuáles y por cuánto tiempo ?:

    Enfermedades ginecológicas que tuvo:

    ¿Ha tenido alguna vez una enfermedad de transmisión sexual (gonorrea, sífilis, clamidia, tricomoniasis, etc.) ?:

    ¿Alguna vez ha tenido una respuesta positiva o incierta cuando se le hizo la prueba del VIH, el virus de la hepatitis B o C ?:

    Presencia de enfermedades hereditarias, ¿cuál ?:

    Presencia de enfermedades crónicas, ¿cuál ?:

    Fuma tabaco?

    Si.No.Alguna vez

    Bebe alcohol?:

    Si.No.Alguna vez

    ¿Usa drogas o antidepresivos ?

    Si.No.Alguna vez

    ¿Ha tenido algún tipo de cirugía, incluida la cirugía estética? ¿Qué año, qué exactamente ?:

    ¿Ha recibido una transfusión de sangre? ¿Qué año?:

    ¿Tienes alguna alergia? ¿Cuál y qué medicamentos usas ?:

    ¿Está tomando algún medicamento sin receta? ¿Que tipo? ¿Con qué frecuencia?:

    ¿Tienes tatuajes, marcas de nacimiento, lunares grandes ?:

    ¿Padece actualmente o le han diagnosticado o tratado anorexia o bulimia ?:

    ¿Se ha registrado con un médico, psiquiatra, narcólogo ?:

    ¿Se ha registrado con un psiquiatra ?:

    ¿Cuál es su reacción ante situaciones estresantes ?:

    ¿Cuál es su reacción ante situaciones estresantes ?:

    ¿Estás lista para hacerte la prueba con un psicólogo ?:

    ¿Alguna vez ha tenido cargos penales contra usted o sus familiares y conocidos ?:

    ¿Tienes un coche? Si no es así, ¿qué transporte utiliza ?:

    ¿Por qué quiere convertirse en madre sustituta ?:

    ¿Dónde aprendió acerca de los programas de gestación subrogada ?:


    Dónde se enteró de nuestra agencia ?:

    Sus pasatiempos:

    ¿Qué opina de las personas infértiles o que tienen dificultades para quedar embarazadas ?:

    ¿Qué cualidades son cruciales para usted al elegir los futuros padres ?:

    ¿Qué significa para ti ser madre sustituta ?:

    ¿Qué la impulsó a participar en el programa de subrogación?

    ¿Cuál es tu motivación ?:

    ¿Cómo ves el programa de gestación subrogada y tu participación en él ?:

    ¿Entiende que todo programa de gestación subrogada es un embarazo frágil que se sustenta solo con medicamentos?

    [radio understandthateverysurrogacy class:form-control default:1 Entiendo" "No entiendo"]

    Are you ready to take the medications prescribed by your doctor according to the protocol?:

    ReadyNot

    ¿Sabes cómo hacer inyecciones?

    Si.No

    ¿Está lista, si es necesario, para permanecer en la cama del hospital para salvar su embarazo ?:

    Si.No

    ¿Quién cuidará de sus hijos cuando no esté ?:

    ¿Estás lista para vivir en Kiev en los últimos meses de embarazo ?:

    Compensación deseada por el nacimiento de un hijo, compensación mensual:

    Información adicional (en esta línea puede indicar información importante que no pudo indicar en el cuestionario. Háblele de usted, su familia, su situación de vida. Escriba una carta a sus futuros padres. Quizás tenga alguna sugerencia, comentario o pregunta. , puedes indicar en este campo:

    Asegúrese de adjuntar sus fotos (rostro, altura completa) al formulario de solicitud, se aceptan fotos adicionales con los hijos y el esposo.

    Foto 1:

    Foto 2:

    Foto 3:

    Foto 4:

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