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Aplicación Candidatas a Gestantes

    Información Personal:




    Fecha de Nacimiento:




    Educación:

    Especialidad:

    Lugar de trabajo:

    Posición:

    Ciudadanía:

    Nacionalidad:

    Datos Pasaporte:





    Domicilio de registro según pasaporte:







    Lugar de residencia permanente:







    Su lugar de Nacimiento:




    Oficina de registro de su Certificado de Nacimiento:






    Fecha de casamiento:




    Nombre del marido:




    Husband's Fecha de Nacimiento:




    Si no está casada, está en unión civil y por cuanto tiempo?

    Educación del marido:

    Especialidad del marido:

    Lugar de trabajo del marido:

    Husband's Posición:

    Tiene su marido antecedente penal?

    Consentimiento de su marido y otros miembros familiars para participar en el programa:

    Su número de movil:*

    Código area
    número

    El teléfono de su marido:

    Código area
    número

    Teléfono de Casa:

    Código area
    número

    Su correo electrónico: *

    Domicilio y condiciones de vida (tipo de apartamento, casa, alquiler, propiedad):

    Superficie de la vivienda:


    Número de personas que habitan su casa, nombres completos, relación familiar:

    Altura:


    Peso(kg):


    Color de ojos:

    Color de cabello:

    Tiene ciclo menstrual regular:

    Duración de ciclo menstrual:

    Edad que comenzó su ciclo menstrual:


    Su tipo de personalidad:

    Sus rasgos de carácter:

    Religión:

    Habilidades con lenguas extranjeras:

    Ha viajado al extranjero?

    Cuantos embarazos ha tenido?

    Embarazo por gestación subrogada?

    Si.No

    ¿Si fue SM (gestante subrogada) en qué clínica, maternidad y en qué año participaste del programa ?:

    ¿Cuántos embarazos han resultado en un nacimiento vivo ?:

    ¿Algún embarazo terminó en aborto espontáneo ?:

    ¿Ha experimentado alguna vez complicaciones durante el embarazo o el parto ?:

    ¿Ha dado a luz alguna vez por cesárea? (qué año):

    ¿Alguna vez interrumpió el embarazo ?:


    ¿Ha tenido algún problema para planificar el embarazo (no pudo quedar embarazada por más de 6 meses?):

    ¿Ha tenido usted personalmente y sus familiares embarazos múltiples (gemelos, trillizos) ?:

    1er niño : fecha de Nacimiento:




    Have you ever terminated pregnancy?

    1er hijo - modo de parto (nacimiento):

    1er hijo al nacer: Altura / Peso:



    1er hijo - Puntaje de Apgar, problemas durante el embarazo:

    2do hijo – fecha de nacimiento:




    2do hijo - modo de parto (nacimiento):


    2do hijo al nacer: Altura / Peso:



    2do hijo - Puntaje de Apgar, problemas durante el embarazo:


    3er Hijo – Fecha de nacimiento:




    3er hijo - modo de parto (trabajo de parto):

    3er hijo al nacer: altura / peso:



    3er hijo - Puntaje de Apgar, problemas durante el embarazo:

    Cuántos hijos tiene?

    ¿Edad del último hijo ?:

    ¿Qué enfermedades padecieron sus hijos?

    ¿Tienen sus hijos enfermedades crónicas? ¿Cómo y durante cuánto tiempo, en qué etapa ?:

    Su tipo de sangre:

    Tipo, factor Rh:

    ¿Utiliza algún método anticonceptivo? Si es así, ¿cuáles y por cuánto tiempo ?:

    Enfermedades ginecológicas que tuvo:

    ¿Ha tenido alguna vez una enfermedad de transmisión sexual (gonorrea, sífilis, clamidia, tricomoniasis, etc.) ?:

    ¿Alguna vez ha tenido una respuesta positiva o incierta cuando se le hizo la prueba del VIH, el virus de la hepatitis B o C ?:

    Presencia de enfermedades hereditarias, ¿cuál ?:

    Presencia de enfermedades crónicas, ¿cuál ?:

    Fuma tabaco?

    Si.No.Alguna vez

    Bebe alcohol?:

    Si.No.Alguna vez

    ¿Usa drogas o antidepresivos ?

    Si.No.Alguna vez

    ¿Ha tenido algún tipo de cirugía, incluida la cirugía estética? ¿Qué año, qué exactamente ?:

    ¿Ha recibido una transfusión de sangre? ¿Qué año?:

    ¿Tienes alguna alergia? ¿Cuál y qué medicamentos usas ?:

    ¿Está tomando algún medicamento sin receta? ¿Que tipo? ¿Con qué frecuencia?:

    ¿Tienes tatuajes, marcas de nacimiento, lunares grandes ?:

    ¿Padece actualmente o le han diagnosticado o tratado anorexia o bulimia ?:

    ¿Se ha registrado con un médico, psiquiatra, narcólogo ?:

    ¿Se ha registrado con un psiquiatra ?:

    ¿Cuál es su reacción ante situaciones estresantes ?:

    ¿Cuál es su reacción ante situaciones estresantes ?:

    ¿Estás lista para hacerte la prueba con un psicólogo ?:

    ¿Alguna vez ha tenido cargos penales contra usted o sus familiares y conocidos ?:

    ¿Tienes un coche? Si no es así, ¿qué transporte utiliza ?:

    ¿Por qué quiere convertirse en madre sustituta ?:

    ¿Dónde aprendió acerca de los programas de gestación subrogada ?:


    Dónde se enteró de nuestra agencia ?:

    Sus pasatiempos:

    ¿Qué opina de las personas infértiles o que tienen dificultades para quedar embarazadas ?:

    ¿Qué cualidades son cruciales para usted al elegir los futuros padres ?:

    ¿Qué significa para ti ser madre sustituta ?:

    ¿Qué la impulsó a participar en el programa de subrogación?

    ¿Cuál es tu motivación ?:

    ¿Cómo ves el programa de gestación subrogada y tu participación en él ?:

    ¿Entiende que todo programa de gestación subrogada es un embarazo frágil que se sustenta solo con medicamentos?

    Are you ready to take the medications prescribed by your doctor according to the protocol?:

    ReadyNot

    ¿Sabes cómo hacer inyecciones?

    Si.No

    ¿Está lista, si es necesario, para permanecer en la cama del hospital para salvar su embarazo ?:

    Si.No

    ¿Quién cuidará de sus hijos cuando no esté ?:

    ¿Estás lista para vivir en Kiev en los últimos meses de embarazo ?:

    Compensación deseada por el nacimiento de un hijo, compensación mensual:

    Información adicional (en esta línea puede indicar información importante que no pudo indicar en el cuestionario. Háblele de usted, su familia, su situación de vida. Escriba una carta a sus futuros padres. Quizás tenga alguna sugerencia, comentario o pregunta. , puedes indicar en este campo:

    Asegúrese de adjuntar sus fotos (rostro, altura completa) al formulario de solicitud, se aceptan fotos adicionales con los hijos y el esposo.

    Foto 1:

    Foto 2:

    Foto 3:

    Foto 4:

    Para cualquier consulta o asistencia por favor llámenos:

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