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Domanda della donatrice di ovuli

    Data di compilazione:




    Dati personali:




    Data di nascita:




    Nazionalità:

    Razza:

    Gruppo sanguigno:

    Fattore Rhesus: Rhesus factor

    Dati del passaporto:

    Indirizzo di casa:

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    Istruzione:

    Professione:

    Nocività professionale:

    Quali/Occupational hazards details:

    Stato civile:

    Presenza di bambini / Children:

    Età dell'ultimo bambino:

    Hai mai avuto due o tre gemelli in famiglia?/Were there twins or triplets cases in your family?

    Esperienza di partecipazione a programmi di maternità surrogata, di donazione di ovociti:

    Malattie croniche, quali?/Chronic illnesses:

    Cattive abitudini:

    Fumo:

    Consumo di alcool (con frequenza di consumo o "non bevo"):

    Uso di droghe e psicotrope (mai usato/quanto spesso/regolarmente):

    Sifilide, gonorrea, epatite (non ho subito/ho subito):

    Hai mai avuto un test HIV positivo o incerto, un virus dell'epatite B o C?/

    Sei registrata in un dispensario dermato-venereologico o in un dispensario psico-neurologico?

    Hai un ciclo mestruale regolare?

    Durata del ciclo mestruale in giorni/The duration of the menstrual cycle (days)::


    Hai avuto aborti spontanei, aborti artificiali (termine, quantità, anno):

    Malattie ginecologiche precedenti:

    Altezza (cm):


    Peso (kg):


    Hai esperienza nel programma di donazione di ovuli (anno, clinica)?:

    Tipo di capelli:

    Colore dei capelli:

    Occhi:

    Taglio degli occhi:

    Colore degli occhi:

    Forma del viso:

    Naso:

    Forma del naso:

    Fronte:

    Presenza di stigmi:

    Fisico:

    Taglia di vestiti:

    Misura di calzature:

    Taglia di reggiseno:

    Tratti del carattere:

    Piedi piatti:

    Cellulite:

    Foto 1:

    Foto 2:

    Foto 3:

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