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Domanda della madre surrogata

    Dati personali:




    Data di nascita:




    Istruzione:

    Professione:

    Luogo di lavoro:

    Carica:

    Cittadinanza:

    Nazionalità:

    Dati del passaporto:





    Luogo di registrazione secondo il passaporto:







    Luogo di residenza permanente:







    Il luogo della tua nascita:




    Ufficio dello stato civile che ha rilasciato il tuo certificato di nascita:






    Data del matrimonio:




    Nome del marito:




    Data di nascita del marito:




    Se non sei sposata, vivi in un matrimonio civile e da quanto tempo

    Istruzione del marito:

    Professione del marito:

    Luogo di lavoro del marito:

    Carica del marito:

    Se tuo marito ha precedenti penali?

    Consenso di tuo marito e di altri membri della famiglia a partecipare al programma:

    Il tuo cellulare:*

    Codice
    Numero

    Telefono del marito:

    Codice
    Numero

    Telefono di casa:

    Codice
    Numero

    Il tuo indirizzo e-mail: *

    Condizioni abitative (tipo di appartamento, casa, affitto, di proprietà privata):

    Superficie abitabile:


    Numero di persone che vivono nella stessa superficie, cognome, nome, patronimico, nesso di parentela:

    Altezza (cm):


    Peso (kg):


    Colore degli occhi:

    Colore dei capelli:

    Hai un ciclo mestruale regolare?

    Durata del ciclo mestruale:

    L'età, in cui hai iniziato il ciclo mestruale:


    Tipo del tuo carattere:

    Tratti del tuo carattere:

    Religione:

    Conoscenza delle lingue straniere:

    Sei stata all'estero?

    Quante gravidanze hai avuto?

    C'erano quelle surrogate tra esse?

    YesNot

    Se sei stato madre surrogata, in quale clinica, ospedale di maternità, e in che anno hai seguito il programma?

    Quante gravidanze si sono concluse con la nascita di un bambino vivo?

    Alcune gravidanze finivano con aborti spontanei?

    Hai mai avuto complicazioni durante la gravidanza o il parto?

    Hai mai partorito con un taglio cesareo? (in che anno?)

    Hai mai interrotto una gravidanza?


    Hai avuto problemi a pianificare una gravidanza (non potevi rimanere incinta per più di 6 mesi?)

    Presenza di gravidanze multiple (gemelli, tre gemelli) in te e nei tuoi parenti

    1° figlio - data di nascita:




    Hai mai interrotto la gravidanza?

    1° figlio - modo di parto

    1° figlio alla nascita: Altezza / Peso:



    1° figlio - punteggio di Apgar, problemi durante la gravidanza:

    2° figlio - data di nascita:




    2° figlio - modo di parto:


    2° figlio alla nascita: Altezza / Peso:



    2° figlio - punteggio di Apgar, problemi durante la gravidanza:

    3° figlio - data di nascita:




    3° figlio - modo di parto:

    3° figlio alla nascita: Altezza / Peso:



    3° figlio - punteggio di Apgar, problemi durante la gravidanza

    Quanti figli hai?:

    L'età dell'ultimo figlio?:

    Di quali malattie hanno sofferto i tuoi figli?

    Se i tuoi figli soffrono di malattie croniche, delle quali e per quanto tempo, in quale fase?:

    Il tuo gruppo sanguigno:

    Gruppo, fattore Rh:

    Usi qualche contraccettivo? Se sì, quali e per quanto tempo?

    Malattie ginecologiche:

    Hai avuto malattie sessualmente trasmissibili (gonorrea, sifilide, clamidia, tricomoniasi ecc.)?:

    Hai mai avuto un risultato positivo o incerto in un esame per HIV, virus dell'epatite B o C?:

    Presenza di malattie ereditarie, quali?

    Esperienza di partecipazione al programma di donazione di ovuli, data, città, denominazione della clinica:

    Fumi tabacco?

    SiNoA volte

    Bevi alcolici?:

    SiNoA volte

    Usi droghe o antidepressivi?

    SiNoA volte

    Hai fatto qualsiasi tipo di intervento chirurgico, compresa la chirurgia estetica? In che anno, cosa esattamente?

    Hai avuto una trasfusione di sangue? In che anno?

    Sei allergica? A che cosa e quali farmaci usi?:

    Stai prendendo alcuni farmaci senza ricetta? Quali e quanto spesso?:

    Hai tatuaggi, voglie, neo di grandi dimensioni?:

    Soffri attualmente o è stato diagnosticato o sei trattata per anoressia o bulimia?

    Sei stata su un registro dispensario (tisiologo, psichiatra, narcologo?):

    É mai stata registrata in check-up da uno psichiatra?:

    Quale è la tua reazione alle situazioni stressanti?

    Come affronti le situazioni stressanti?

    Sei pronta per passare un testing con uno psicologo?:

    Hai mai avuto precedenze penali? (parenti, conoscenti):

    Hai una macchina? In caso contrario, che tipo di trasporto usi?:

    Perché vuoi diventare una madre surrogata?:

    Come hai saputo dei programmi di maternità surrogata?:


    Come hai saputo della nostra agenzia?:

    I tuoi hobby

    Cosa senti per le persone che soffrono di infertilità o che hanno difficoltà a rimanere incinte?:

    Quali qualità sono cruciali per te nella scelta dei genitori genetici?:

    Cosa significa per te essere una madre surrogata?:

    Cosa ti ha spinto a partecipare al programma di maternità surrogata?

    La tua motivazione?:

    Come vedi il programma di maternità surrogata e il tuo coinvolgimento in esso?:

    Ti rendi conto, che il programma di maternità surrogata è una gravidanza fragile che è supportata solo da farmaci?

    UnderstandI do not understand

    Sei pronta a prendere farmaci secondo il protocollo prescritto dal medico?:

    ReadyNot

    Sai fare iniezioni?

    YesNot

    Sei pronta, se necessario, stare nell'ospedale per salvaguardare la gravidanza?:

    YesNot

    Chi si prenderà cura dei tuoi figli durante la tua assenza?:

    Sei pronta a vivere a Kyiv durante l'ultimo mese di gravidanza?:

    Il compenso per la nascita del bambino desiderato, il mantenimento mensile:

    Ulteriori informazioni (in questa riga è possibile inserire informazioni importanti che non è stato possibile inserire nel questionario. Parlare di te stessa, della tua famiglia, della tua situazione di vita. Scrivere un appello ai futuri genitori genetici. Forse hai qualche suggerimento, commenti, domande, è possibile specificarli in questo campo:

    È necessario di allegare al questionario la tua foto (viso, figura intera), altre foto con i bambini, il marito sono ben viste!

    Foto 1:

    Foto 2:

    Foto 3:

    Foto 4:

    Per qualsiasi domanda o assistenza si prega di chiamare:

    +380959017224