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Kindern / Children:

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Haben Sie Zwillinge oder Drillinge in der Familie?/Were there twins or triplets cases in your family?

Erfahrung in Leihmutterschaftsprogrammen, Oozytenspende/Experience in surrogacy or donor programs:

• GGf. chronische Krankheiten/Chronic illnesses:

Schlechte Gewohnheiten:

Rauchen:

Trinken (bitte Häufigkeit angeben oder "nicht trinken"):

Drogen und Psychopharmakakonsum (nie/wie oft/regelmäßig):

Syphilis, Gonorrhoe, Hepatitis (nie/hatte):

Hatten Sie jemals einen positiven oder unsicheren HIV, HBV oder HBC-Teste?

Sind/Waren Sie in einer Klinik für Haut-Geschlechtskrankheiten oder einer psycho-neurologischen Klinik registriert?

Haben Sie einen regelmäßigen Menstruationszyklus?

Dauer des Menstruationszyklus :

Hatten Sie Fehlgeburten, Abtreibungen (Dauer, Anzahl, Jahr):

Bisherige gynäkologische Erkrankungen:

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