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Erklärung der Eizellenspenderin

    Fülldatum:




    Persönliche Daten:




    Geburtsdatum:




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    Rhesus-Blut: Rhesus factor

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    Angaben zu berufsbedingten Risiken:

    Familienstand:

    Kindern / Children:

    Alter des letzten Kindes:

    Haben Sie Zwillinge oder Drillinge in der Familie?/Were there twins or triplets cases in your family?

    Erfahrung in Leihmutterschaftsprogrammen, Oozytenspende/Experience in surrogacy or donor programs:

    • GGf. chronische Krankheiten/Chronic illnesses:

    Schlechte Gewohnheiten:

    Rauchen:

    Trinken (bitte Häufigkeit angeben oder "nicht trinken"):

    Drogen und Psychopharmakakonsum (nie/wie oft/regelmäßig):

    Syphilis, Gonorrhoe, Hepatitis (nie/hatte):

    Hatten Sie jemals einen positiven oder unsicheren HIV, HBV oder HBC-Teste?

    Sind/Waren Sie in einer Klinik für Haut-Geschlechtskrankheiten oder einer psycho-neurologischen Klinik registriert?

    Haben Sie einen regelmäßigen Menstruationszyklus?

    Dauer des Menstruationszyklus :


    Hatten Sie Fehlgeburten, Abtreibungen (Dauer, Anzahl, Jahr):

    Bisherige gynäkologische Erkrankungen:

    Höhe (cm):


    Gewicht (kg):


    Haben Sie Erfahrung mit der Teilnahme am Eizellenspende-Programm (Jahr, Klinik)?/

    Haartyp:

    Haarfarbe:

    Augen:

    Augen-Schnitt:

    Augenfarbe:

    Gesichtsform:

    Nase:

    Naseform:

    Stirn:

    Stigmatisierung:

    Körperbau:

    Kleidung größe:

    Schuhgröße:

    BH-Größe:

    Merkmale:

    Plattfüße:

    Cellulite:

    Foto 1:

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