Fülldatum: Tag 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Monat JanuaryFebruaryMarchAprilMayJuneJulyAugustSeptemberOctoberNovemberDecember Jahr 2018201920202021202220232024202520262027202820292030 Persönliche Daten: Nachname Vorname Vatersname Geburtsdatum: Tag 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Monat JanuaryFebruaryMarchAprilMayJuneJulyAugustSeptemberOctoberNovemberDecember Jahr 2018201920202021202220232024202520262027202820292030 Nationalität: Rasse: Blutgruppe: 12345 Rhesus-Blut: Rhesus factor + positive-negative Passdaten: Hausadresse: Telefon: * Code und Nummer Nummer Ihre E-Mail / Confirm email: * Bitte, die E-Mail bestätigen / Confirm email: * Bildung: HigherUnfinished higherSecondary vocationalAverageUnfinished secondary Beruf: Berufsbedingte Risiken: YesNo Angaben zu berufsbedingten Risiken: Familienstand: MarriedNot MarriedOther Kindern / Children: YesNo Alter des letzten Kindes: 123456789101112131415161718 Haben Sie Zwillinge oder Drillinge in der Familie?/Were there twins or triplets cases in your family? Erfahrung in Leihmutterschaftsprogrammen, Oozytenspende/Experience in surrogacy or donor programs: • GGf. chronische Krankheiten/Chronic illnesses: Schlechte Gewohnheiten: Rauchen: YesNo Trinken (bitte Häufigkeit angeben oder "nicht trinken"): Drogen und Psychopharmakakonsum (nie/wie oft/regelmäßig): Syphilis, Gonorrhoe, Hepatitis (nie/hatte): YesNo Hatten Sie jemals einen positiven oder unsicheren HIV, HBV oder HBC-Teste? YesNo Sind/Waren Sie in einer Klinik für Haut-Geschlechtskrankheiten oder einer psycho-neurologischen Klinik registriert? YesNo Haben Sie einen regelmäßigen Menstruationszyklus? Dauer des Menstruationszyklus : Tage Hatten Sie Fehlgeburten, Abtreibungen (Dauer, Anzahl, Jahr): Bisherige gynäkologische Erkrankungen: Höhe (cm): cm Gewicht (kg): kg / kg Haben Sie Erfahrung mit der Teilnahme am Eizellenspende-Programm (Jahr, Klinik)?/ Haartyp: Straight / StraightCurly / WavyCurly / Curly Haarfarbe: Augen: Big / BigMedium / MediumSmall / Small Augen-Schnitt: Augenfarbe: Gesichtsform: Nase: Big / BigMedium / MediumSmall / Small Naseform: Straight / StraightCurly / WavyCurly / Curly Stirn: HighLowRegular Stigmatisierung: Körperbau: NormastenicAstheniaHypersthenic Kleidung größe: Schuhgröße: BH-Größe: Merkmale: Plattfüße: Cellulite: Foto 1: Foto 2: Foto 3: Foto 4: Foto 5: Foto 6: Foto 7: Foto 8: