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Erklärung einer Leihmutter

    Persönliche Daten:




    Geburtsdatum:




    Ausbildung:

    Beruf:

    Arbeitsstelle:

    Funktion:

    Staatsangehörigkeit:

    Volksangehörigkeit:

    Pass:





    Anschrift (wie im Pass):







    Ort des ständigen Wohnsitzes:







    Geburtsort:




    Standesamt, wo Ihre Geburtsurkunde ausgestellt wurde:






    Eheschließungsdatum:




    Name Ihres Mannes:




    Geburtsdatum Ihres Mannes:




    Wenn Sie nicht verheiratet sind, sind Sie in der Partnerschaft und wie lange?

    Ausbildung ihres Mannes:

    Beruf ihres Mannes:

    Arbeitsstelle Ihres Mannes:

    Funktion ihres Mannes:

    Wurde Ihr Mann vor Gericht gebracht?:

    Einwilligung Ihres Mannes und anderer Familienmitglieder zur Teilnahme am Programm:

    Ihr Handy:*

    Code
    Nummer

    • Telefon ihres Mannes:

    Code
    Nummer

    Privatnummer:

    Code
    Nummer

    Ihre E-Mail: *

    Wohnungs- und Lebensbedingungen (Wohnung, Haus, Miete, in Privatbesitz):

    Wohnfläche:


    Anzahl der Personen, die mit Ihnen leben, ihre Namen, Familienbeziehungen:

    Größe:


    Gewicht:


    Augenfarbe:

    Haarfarbe:

    Haben Sie einen regelmäßigen Menstruationszyklus?:

    Länge des Menstruationszyklus:

    Alter des Anfangs der Menstruation:


    Ihr Charakter:

    Merkmale Ihres Charakters:

    Religion:

    Fremdsprachen:

    Waren Sie im Ausland?:

    Wie viele Schwangerschaften hatten Sie?:

    Gab es unter ihnen Leihmutter?:

    YesNot

    Wenn Sie LM (Leihmutter) waren, in welcher Klinik, Entbindungsstation und in welchem Jahr haben Sie am Programm teilgenommen?:

    Wie viele Schwangerschaften endete mit der Geburt eines lebenden Kindes?:

    Haben ihre Schwangerschaften mit Fehlgeburten geendet?:

    Hatten Sie jemals Komplikationen während der Schwangerschaft oder Geburt?:

    Haben Sie jemals per Kaiserschnitt entbunden? (in welchem Jahr?):

    Haben Sie jemals Ihre Schwangerschaft unterbrochen?:


    Hatten Sie Probleme mit der Planung Ihrer Schwangerschaft (konnten mehr als 6 Monate nicht schwanger werden?):

    GGf. Mehrlingsschwangerschaften (Zwillinge, Drillinge) bei Ihnen und Ihren Verwandten:

    1st child - Geburtsdatum:




    Haben Sie schon einmal eine Schwangerschaft abgebrochen?

    1. Kind - Art der Geburt:

    1. Kind bei der Geburt: Größe / Gewicht:



    1. Kind - Apgar-Score, Probleme während der Schwangerschaft::

    2. Kind - Geburtsdatum:




    2. Kind - Art der Geburt:


    2. Kind bei der Geburt: Größe / Gewicht:



    2. Kind - Apgar-Score, Probleme während der Schwangerschaft:


    3. Kind - Geburtsdatum:




    3. Kind - Art der Geburt:

    3. Baby bei der Geburt: : Größe / Gewicht:



    3. Kind - Apgar-Score, Probleme während der Schwangerschaft:

    Wie viele Kinder haben Sie?:

    Das Alter des jüngsten Kindes?:

    Welche Krankheiten hatten Ihre Kinder?

    Haben Ihre Kinder chronische Krankheiten, wie und wie lange, in welchem Stadium?:

    Ihre Blutgruppe

    Gruppe, Rh-Faktor:

    Verwenden Sie Verhütungsmittel? Wenn ja, welche und wie lange?

    Gynäkologische Erkrankungen:

    Hatten sexuell Sie übertragbare Krankheiten (Gonorrhoe, Syphilis, Chlamydien, Trichomoniasis u.s.w.)?:

    Hatten Sie jemals einen positiven oder unsicheren HIV, HBV oder HBC-Teste?

    Erbkrankheiten, welche?

    Haben Sie chronische Krankheiten?:

    Rauchen Sie Tabak?

    JaNeinManchmal

    Trinken Sie Alkohol?:

    JaNeinManchmal

    Nehmen Sie Drogen oder Antidepressiva?

    JaNeinManchmal

    Wurden Sie irgendwann operiert, einschließlich kosmetischer Chirurgie? In welchem Jahr, was genau?

    Wurde Ihnen eine Bluttransfusion gegeben? In welchem Jahr?:

    Sind Sie allergisch? Was und welche Medikamente verwenden Sie?

    Nehmen Sie rezeptfreie Medikamente ein? Welche und wie oft?

    Haben Sie Tätowierungen, Muttermale, große Muttermale?:

    Leiden Sie derzeit oder hatten diagnostizierte oder behandelte Anorexie oder Bulimie?:

    Waren Sie in einer spezialisierten Klinik registriert? (TB, psychiatrische, narkologische?):

    Waren Sie bei einem Psychiater registriert?:

    Wie reagieren Sie auf Stresssituationen?

    Wie bewältigen Sie Stresssituationen?:

    Sind Sie bereit, von einem Psychologen getestet zu werden?:

    Wurden Sie jemals strafrechtlich verfolgt? (Ihre Verwandte, Bekannte):

    Haben Sie ein Auto? Wenn nicht, welchen Transport benutzen Sie?:

    Warum möchten Sie eine Leihmutter werden?:

    Woher wissen sie von Leihmutterschaftsprogrammen?:


    Woher wussten sie von unserer Agentur?:

    Ihre Hobbys

    Wie verhalten Sie sich zu Menschen, die an Unfruchtbarkeit leiden oder Schwierigkeiten haben, schwanger zu werden?:

    Welche Eigenschaften sind für Sie entscheidend, wenn Sie genetische Eltern auswählen?:

    Was bedeutet es für Sie, eine Leihmutter zu sein?:

    Was hat Sie dazu veranlasst, an einem Leihmutterschaftsprogramm teilzunehmen?

    Ihre Motivation?

    Wie sehen Sie das Leihmutterschaftsprogramm und Ihre Teilnahme daran?:

    Verstehen Sie, dass das Leihmutterschaftsprogramm eine zerbrechliche Schwangerschaft ist, die nur durch Medikamente unterstützt wird?

    Ich versteheVerstehe nicht

    Sind Sie bereit, Medikamente nach dem von einem Arzt verschrieben Protokoll einzunehmen?

    BereitNein

    Können Sie Injektionen machen?

    JaNein

    Sind Sie bereit, im Falle der Gefahr der Fehlgeburt hospitalisiert zu werden?

    JaNein

    Wer wird sich während Ihrer Abwesenheit um Ihre Kinder kümmern?:

    Sind Sie bereit, im letzten Monat der Schwangerschaft in Kiew zu leben?

    Wünschenswert Entschädigung für die Geburt eines Kindes, monatlicher Inhalt:

    Zusätzliche Informationen (hier können Sie wichtige Informationen angeben, die im Fragebogen nicht angegeben werden konnten. Erzählen Sie von sich, Ihrer Familie, Ihrer Lebenssituation. Schreiben Sie einen Appell an zukünftige genetische Eltern. Sollten Sie irgendwelche Vorschläge, Kommentare, Fragen haben, können Sie in diesem Feld angeben:

    Achten Sie darauf, Ihr Foto (Gesicht, lebensgroß) an den Fragebogen anzuhängen, zusätzliche Fotos mit Kindern, Ehemann sind willkommen!

    Foto 1:

    Foto 2:

    Foto 3:

    Foto 4:

    Bei Fragen oder Hilfe rufen Sie bitte an:

    +380959017224