FRAGEBOGEN FÜR BESTIMMTE ELTERN Bitte beantworten Sie alle Fragen ehrlich. Persönliche Informationen Genetischer Vater Vollname: Geburtstag: (TT/MM/JJJJ) *E-Mail: Telefon: (H) Telefon: (B) *Telefon: (M) [tel *FatherPhoneM class:form-control] Anschrift: (Einschließlich Postleitzahl) Familienstand: Pass-Nummer: Ethnische Zugehörigkeit: Haben Sie einen gültigen Führerschein? YesNo Wenn ja, bitte den Ausstellungs-Staat und Ihre Führerscheinnummer angeben: Sind Sie berufstätig? YesNo Name Ihres Arbeitgebers? Ihre jetzige Position? Was ist Ihr monatliches Nettoeinkommen? Kontaktinformationen eines nahen Verwandten oder Freundes für Notfälle (genetischer Vater) Name: Anschrift: (Einschließlich Postleitzahl) Kontaktinformationen eines nahen Verwandten oder Freundes für Notfälle (genetische Mutter) Name: Anschrift: (Einschließlich Postleitzahl) Genetische Mutter Vollname: Geburtstag: (TT/MM/JJJJ) *E-Mail: Telefon: (H) Telefon: (B) *Telefon: (M) [tel *MotherPhoneM class:form-control] Anschrift: (Einschließlich Postleitzahl) Familienstand: Pass-Nummer: Ethnische Zugehörigkeit: Haben Sie einen gültigen Führerschein? YesNo Wenn ja, bitte den Ausstellungs-Staat und Ihre Führerscheinnummer angeben: Sind Sie berufstätig? YesNo Name Ihres Arbeitgebers? Ihre jetzige Position? Was ist Ihr monatliches Nettoeinkommen? Kontaktinformationen eines nahen Verwandten oder Freundes für Notfälle (genetischer Vater) Relationship: Phone: Phone Emergency Contact Information (Intended Mother) Relationship: Phone: Phone Persönliche Informationen Wie lange sind Sie in Ihren gegenwärtigen Beziehung? Was sind Ihre religiösen Überzeugungen? Wie aktiv bist du im Glauben oder in religiösen Überzeugungen? Was sind Ihre Familientraditionen für Geburtstage und Feiertage? Was sind Ihre größten Leidenschaften im Leben? Fragen zur Leihmutterschaft AUs welchen persönlichen Gründe haben Sie sich für eine Leihmutterschaft entschieden, um eine Familie zu gründen? Wie lange haben Sie Leihmutterschaft als eine Option betrachtet, um Ihre Familie zu gründen, und wann haben Sie begonnen, nach einer Leihmutter zu suchen? Mit welchen anderen Agenturen haben Sie kontaktiert oder gearbeitet, die Leihmutterschaftsdienstleistungen anbieten? Was sind Ihre Erwartungen bezüglich der mit der Leihmutterschaft verbundenen Kosten? (einschließlich medizinische, rechtliche und Leihmutterschaftskosten) Haben Sie jemals zuvor Eizellen und/oder Spermien von Ersatzspender(inne)n verwendet? YesNo Haben Sie gefrorene Embryonen? YesNo Brauchen Sie einen Eizellenspenderin? YesNo Brauchen Sie einen Samenspender? YesNo Wenn ja, bitte beraten: Wenn ja, bitte beraten: Bitte geben Sie Ihre Kommentare (falls vorhanden): Bitte geben Sie Ihre Kommentare (falls vorhanden): Ihre Kommentare oder Anfragen, die oben nicht aufgeführt sind: Mit welcher Art von Leihmüttern möchten Sie auf der Reise der Leihmutterschaft arbeiten? (Wählen Sie alles, was betrifft) Was ist das nächste Datum, an dem Sie Ihren ersten Embryotransfer-Zyklus beginnen möchten? Wie stellen Sie sich Ihre Rolle vor und wie stark sind Sie während Ihres Programms involviert? Wie viele Kontakte möchten Sie während Ihrer Reise mit Ihrer Leihmutter haben? TäglichWöchentlichZweiwöchentlichMonatlichAndere Was halten Sie von einem Foto oder Video-Shooting von der Begegnung mit Ihrem Leihmutter bis zur Geburt Ihres Kindes? Wie viele Embryotransferverfahren sind Sie bereit, sich zu unterziehen, um ein Baby zu bekommen? EinenZweiDreiVierAndere Bitte geben Sie Ihre Kommentare (falls vorhanden): Möchten Sie an einem Embryotransfer-Verfahren teilnehmen? JaNein Bitte geben Sie Ihre Kommentare (falls vorhanden): What is the maximum number of Embryos you would like to use at each Transfer Procedure? EinenZweiDreiVierAndere If the first Embryo Transfer Procedure should fail, how soon would you want to start your second Transfer Cycle? Wie hoch ist die maximale Anzahl an Embryonen, die Sie während jeder Übertragung verwenden möchten? einenzweidrei Erwägen Sie, eine Leihmutter zu bitten, sich im Falle einer Mehrlingsschwangerschaft einer selektiven Reduktion zu unterziehen? Was halten Sie von der Abtreibung für den Fall, dass nachdem ein Kind gezeugt ist, ermittelt der Arzt Geburtsfehler? Möchten Sie an geburtshilflichen Treffen teilnehmen? YesNo Bitte geben Sie Ihre Kommentare (falls vorhanden): Wenn Ihr Arzt eine Amniozentese empfehlen würde, wie würden Sie sich fühlen und möchten, dass Ihre Leihmutters diesem Test zustimmt? Was sind Ihre Wünsche bezüglich der Anwesenheit während der Geburt Ihres Kindes? Was sind Ihre Gefühle über das Fotografieren oder Videoaufnahmen der Geburt? Möchten Sie, dass Ihre Leihmutter Ihnen die Muttermilch pumpt? YesNo Bitte geben Sie Ihre Kommentare (falls vorhanden): Was sind Ihre Pläne für die Kinderbetreuung nach der Geburt? Wie viel Kontakte mit Ihrer Leihmutter nach der Geburt Ihres Kindes möchten Sie haben? Wenn Ihr Kind aufwächst, welche Informationen möchten Sie mit ihm über Ihre Reise teilen? Was wäre Ihre Antwort, wenn Ihre Leihmutter Interesse daran zeigt, sich mit Ihrem Kind zu treffen oder zu sprechen? Was wäre Ihre Antwort, wenn Ihr Kind Interesse daran zeigt, sich mit Ihrer Leihmutter zu treffen oder zu sprechen? Wenn Ihre Leihmutter das Programm für Sie erfolgreich abgeschlossen hat und Sie Eltern werden, möchten Sie einen Bruder oder eine Schwester für Ihr Kind? JaNeinZurzeit nicht sicher Wenn ja, möchten Sie die gleiche Leihmutter für Ihre zweite Reise haben? JaNein Bitte geben Sie Ihre Kommentare (falls vorhanden): Wenn sie keine erfolgreiche Reise der Leihmutterschaft haben, was sind Ihre Pläne für die Zukunft? (d.h. Adoption, Unterkunft ohne Kinder)