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Déclaration du donneur d’ovules

    Date de soumission :




    Données personnelles :




    Date de naissance




    Nationalité :

    Race:

    Groupe sanguin :

    Rhésus sanguin:

    Données du passeport:

    Adresse de domicile:

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    Éducation:

    Occupation :

    Dangers professionnels :

    Donnez les detailles :

    Situation de famille :

    Enfants :

    Âge du dernier bébé :

    Avez-vous eu des jumeaux ou des triplés dans votre famille?

    Expérience dans les programmes de maternité de substitution, de don d'ovocytes :

    Avez-vous des maladies chroniques? :

    Mauvaises habitudes :

    Fumez-vous? :

    Consommation d'alcool (fréquence de consommation ou «n'adhère pas à cette habitude») :

    Usage de drogues et de psychotropes (jamais utilisé/ fréquence /régularité) :

    Syphilis, gonorrhée, hépatite (aucune incidence/ a souffert) :

    Aviez-vous eu un test VIH positif ou incertain, un virus de l'hépatite B ou C?

    Êtiez-vous sur une liste enrégistrée dans un dispensaire cutané-vénérien ou un dispensaire psycho-neurologique?

    Avez-vous un cycle menstruel régulier? :

    Durée du cycle menstruel en jours :


    Avez-vous eu des fausses couches, des avortements (terme, nombre, année) :

    Anciennes maladies gynécologiques :

    Taille:


    Poids:


    Avez-vous de l'expérience dans le programme de don d'ovules (année, clinique)? :

    Type de cheveux :

    Couleur des cheveux :

    Yeux:

    Incision des yeux :

    Couleur des yeux :

    Forme de visage :

    Nez :

    Forme de nez :

    Front :

    La présence de stigmates :

    Constitution physique :

    Taille de vêtement :

    Taille de chaussure :

    Taille de soutien-gorge :

    Traits personnelles:

    Avez-vous des pieds plats? :

    Présence de cellulite :

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