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Déclaration de la mère porteuse

    Données personnelles:




    Date de naissance:




    Éducation:

    Spécialité:

    Lieu de travail:

    Poste:

    Citoyennité:

    Nationalité:

    Données du passeport:





    Lieu d'enregistrement (domicile sélon le passeport):







    Lieu de résidence permanente:







    Votre lieu de naissance:




    Le bureau d'enregistrement des actes civils lequel a délivré votre certificat de naissance:






    Date du mariage:




    Nom du mari:




    Date de naissance du mari:




    Si vous êtes célibataire, êtes-vous en un mariage civil et pour combien de temps:

    Éducation de l'époux:

    Spécialité de l'époux:

    Lieu de travail de l'époux:

    Poste de l'époux:

    Avez-vous jamais poursuivi votre époux:?

    Consentement de votre époux: et des autres membres de votre famille pour votre participation au programme:

    Votre téléphone portable: *

    Code
    Numéro

    Téléphone de l'époux:

    Code
    Numéro

    Téléphone à domicile:

    Code
    Numéro

    Votre adresse e-mail (courriel): *

    Conditions de vie (type d'appartement, maison, location, residence en propriété privée):

    Surface habitable:


    Nombre de personnes vivant avec vous, noms, lien familial:

    Taille:


    Poids:


    Couleur des yeux:

    Couleur des cheveux:

    Avez-vous un cycle menstruel régulier?:

    Longueur du cycle menstruel:

    Âge où votre cycle menstruel a commencé :


    Votre type de tempérament:

    Traits de votre tempérament:

    Religion:

    Langues étrangères:

    Êtes-vous jamais allée à l'étranger?:

    Combien de grossesses avez-vous eu?:

    Y avait-il grossesses substitutives parmi celles?:

    YesNot

    Si vous étiez MP (mère porteuse), dans quelle clinique, maternité et en quelle année avez-vous suivi le programme?:

    Combien de grossesses ont pris fin avec la naissance d'un enfant vivant?:

    Y avait-il des grossesses terminées par des fausses couches?:

    Avez-vous jamais eu des complications pendant la grossesse ou l'accouchement?:

    Avez-vous jamais accouché par césarienne? (en quelle année?):

    Avez-vous jamais interrompu une grossesse?:


    * Avez-vous eu des problèmes avec la planification de la grossesse (ne pouvant pas tomber enceinte pendant plus de 6 mois?):

    * Avez-vous eu des grossesses multiples (jumeaux, triplés)? et quant à vos proches?

    1er enfant - date de naissance:




    Avez-vous déjà interrompu une grossesse?

    1er enfant - méthode d'accouchement:

    1er enfant à la naissance:



    1er enfant-score Apgar, problèmes pendant la grossesse:

    2ème enfant - date de naissance:




    2ème enfant - méthode d'accouchement:


    2ème enfant à la naissance:



    2ème enfant-score Apgar, problèmes pendant la grossesse


    3ème enfant - date de naissance:




    3ème enfant - méthode d'accouchement:

    3ème enfant à la naissance:



    3ème enfant-score Apgar, problèmes pendant la grossesse:

    Combien d'enfants avez-vous?:

    L'âge du dernier enfant?:

    Vos enfants, quelles maladies ont-ils subi?

    * Vos enfants souffrent-ils de maladies chroniques, si oui- combien de temps et à quel stade?:

    Your blood type

    Votre groupe sanguin:

    Utilisez-vous des moyens de contraception? Si oui, quoi et combien de temps?

    Maladies gynécologiques:

    Aviez-vous jamais eu des maladies sexuellement transmissibles (gonorrhée, syphilis, chlamydia, trichomonase, etc.)?:

    Avez-vous jamais eu un résultat positif ou incertain lors d'un test de dépistage du VIH, du virus de l'hépatite B ou du virus C?:

    La présence de maladies héréditaires, si oui donnez les detailles

    Avez-vous des maladies chroniques?:

    Fumez-vous du tabac?:

    YesNoSometime

    Consommez-vous de l'alcool?:

    YesNoSometime

    Consommez-vous des drogues ou des antidépresseurs?:

    YesNoSometime

    Avez-vous subi n'importe quel type de chirurgie, y compris la chirurgie esthétique? En quelle année, detailles exactes?:

    Aviez-vous jamais eu une transfusion sanguine? En quelle année?:

    Êtes-vous allergique? Donnez les detailles et quels médicaments prenez-vous?:

    Prenez-vous des médicaments achetable en vente libre? Lesquels et à quelle fréquence?:

    Avez-vous des tatouages, des taches de naissance, des taupes de grande taille?:

    Souffrez-vous actuellement ou avez-vous été diagnostiqué ou traité pour l'anorexie ou la boulimie?:

    Avez-vous jamais été enlistée comme patiente au dispensaire (phthisiatre, psychiatre, narcologue?):

    Avez-vous jamais été enlistée comme patiente au psychiatre?:

    Quelle est votre réaction aux situations stressantes?:

    Comment gérez-vous les situations stressantes?:

    Êtes-vous prête à être testée par un psychologue?:

    Avez-vous jamais été poursuivie en justice? (et vos parents ou connaissances?:

    Vous avez une voiture? Sinon, quel type de transport utilisez-vous?:

    Pourquoi voulez-vous devenir une mère porteuse?:

    Comment avez-vous appris sur les programmes de maternité de substitution?:


    Comment avez-vous appris de notre agence?:

    Vos passe-temps en loisirs:

    Que pensez-vous des personnes souffrant d'infertilité ou ayant de la difficulté à tomber enceinte?:

    Quelles qualités sont cruciales pour vous lors du choix des parents génétiques?:

    * Qu'est-ce que cela signifie pour vous d'être une mère porteuse?:

    Qu'est-ce qui vous a poussé à participer au programme de maternité de substitution?

    Votre motivation?:

    Comment voyez-vous le programme de maternité de substitution et votre participation?:

    Comprenez-vous que le programme de maternité de substitution est une grossesse fragile qui n'est soutenue que par des médicaments?

    UnderstandI do not understand

    * Êtes-vous prête à prendre des médicaments selon le protocole prescrit par votre médecin?:

    ReadyNot

    Savez-vous comment faire des injections?

    YesNot

    * Êtes-vous prête si nécessaire, à rester en clinique pour une conservation preventive?:

    YesNot

    Qui s'occupera de vos enfants pendant votre absence?:

    Êtes-vous prêt à vivre à Kyiv durant le dernier mois de grossesse?:

    Une indemnisation pour la naissance d'un enfant, l'entretien mensuel: somme souhaitable:

    Informations supplémentaires (dans cette ligne, vous pouvez indiquer des informations importantes que vous ne pouviez pas inclure dans le questionnaire. Parlez de vous-même, de votre famille, de votre situation de vie. Écrire un appel aux futurs parents génétiques. Peut-être avez-vous des suggestions, des commentaires, des questions, vous pouvez les inscrire dans ce champ:

    Assurez-vous de joindre votre photo au questionnaire (visage, pleine hauteur) des photos supplémentaires avec les enfants, avec votre mari sont aussi bienvenus!

    Photo 1:

    Photo 2:

    Photo 3:

    Photo 4:

    Pour toute question ou assistance, veuillez appeler :

    +380959017224