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Application de la mère porteuse

Application d’une candidate à une mère porteuse en Ukraine

Le dépôt d’une candidature n’aura aucune conséquence juridiquement contraignante pour vous.

Toutes les informations sont confidentielles et ne peuvent être transférées à des tiers conformément à la législation de l’Ukraine et de l’Union européenne sur la protection des données personnelles.

Vos informations sont protégées par des protocoles de cryptage modernes et ne sont pas stockées en ligne.

S’il vous plaît, répondez honnêtement à toutes les questions.

    Données personnelles:




    Date de naissance:




    Éducation:

    Spécialité:

    Lieu de travail:

    Poste:

    Citoyennité:

    Nationalité:

    Données du passeport:





    Lieu d'enregistrement (domicile sélon le passeport):







    Lieu de résidence permanente:







    Votre lieu de naissance:




    Le bureau d'enregistrement des actes civils lequel a délivré votre certificat de naissance:






    Date du mariage:




    Nom du mari:




    Date de naissance du mari:




    Si vous êtes célibataire, êtes-vous en un mariage civil et pour combien de temps:

    Éducation de l'époux:

    Spécialité de l'époux:

    Lieu de travail de l'époux:

    Poste de l'époux:

    Avez-vous jamais poursuivi votre époux:?

    Consentement de votre époux: et des autres membres de votre famille pour votre participation au programme:

    Votre téléphone portable: *

    Code

    Numéro

    Téléphone de l'époux:

    Code

    Numéro

    Téléphone à domicile:

    Code

    Numéro

    Votre adresse e-mail (courriel): *

    Conditions de vie (type d'appartement, maison, location, residence en propriété privée):

    Surface habitable:


    Nombre de personnes vivant avec vous, noms, lien familial:

    Taille:


    Poids:


    Couleur des yeux:

    Couleur des cheveux:

    Avez-vous un cycle menstruel régulier?:

    Longueur du cycle menstruel:

    Âge où votre cycle menstruel a commencé :


    Votre type de tempérament:

    Traits de votre tempérament:

    Religion:

    Langues étrangères:

    Êtes-vous jamais allée à l'étranger?:

    Combien de grossesses avez-vous eu?:

    Y avait-il grossesses substitutives parmi celles?:

    YesNot

    Si vous étiez MP (mère porteuse), dans quelle clinique, maternité et en quelle année avez-vous suivi le programme?:

    Combien de grossesses ont pris fin avec la naissance d'un enfant vivant?:

    Y avait-il des grossesses terminées par des fausses couches?:

    Avez-vous jamais eu des complications pendant la grossesse ou l'accouchement?:

    Avez-vous jamais accouché par césarienne? (en quelle année?):

    Avez-vous jamais interrompu une grossesse?:


    * Avez-vous eu des problèmes avec la planification de la grossesse (ne pouvant pas tomber enceinte pendant plus de 6 mois?):

    * Avez-vous eu des grossesses multiples (jumeaux, triplés)? et quant à vos proches?

    1er enfant - date de naissance:




    Avez-vous déjà interrompu une grossesse?

    1er enfant - méthode d'accouchement:

    1er enfant à la naissance:



    1er enfant-score Apgar, problèmes pendant la grossesse:

    2ème enfant - date de naissance:




    2ème enfant - méthode d'accouchement:


    2ème enfant à la naissance:



    2ème enfant-score Apgar, problèmes pendant la grossesse


    3ème enfant - date de naissance:




    3ème enfant - méthode d'accouchement:

    3ème enfant à la naissance:



    3ème enfant-score Apgar, problèmes pendant la grossesse:

    Combien d'enfants avez-vous?:

    L'âge du dernier enfant?:

    Vos enfants, quelles maladies ont-ils subi?

    * Vos enfants souffrent-ils de maladies chroniques, si oui- combien de temps et à quel stade?:

    Your blood type

    Votre groupe sanguin:

    Utilisez-vous des moyens de contraception? Si oui, quoi et combien de temps?

    Maladies gynécologiques:

    Aviez-vous jamais eu des maladies sexuellement transmissibles (gonorrhée, syphilis, chlamydia, trichomonase, etc.)?:

    Avez-vous jamais eu un résultat positif ou incertain lors d'un test de dépistage du VIH, du virus de l'hépatite B ou du virus C?:

    La présence de maladies héréditaires, si oui donnez les detailles

    Avez-vous des maladies chroniques?:

    Fumez-vous du tabac?:

    YesNoSometime

    Consommez-vous de l'alcool?:

    YesNoSometime

    Consommez-vous des drogues ou des antidépresseurs?:

    YesNoSometime

    Avez-vous subi n'importe quel type de chirurgie, y compris la chirurgie esthétique? En quelle année, detailles exactes?:

    Aviez-vous jamais eu une transfusion sanguine? En quelle année?:

    Êtes-vous allergique? Donnez les detailles et quels médicaments prenez-vous?:

    Prenez-vous des médicaments achetable en vente libre? Lesquels et à quelle fréquence?:

    Avez-vous des tatouages, des taches de naissance, des taupes de grande taille?:

    Souffrez-vous actuellement ou avez-vous été diagnostiqué ou traité pour l'anorexie ou la boulimie?:

    Avez-vous jamais été enlistée comme patiente au dispensaire (phthisiatre, psychiatre, narcologue?):

    Avez-vous jamais été enlistée comme patiente au psychiatre?:

    Quelle est votre réaction aux situations stressantes?:

    Comment gérez-vous les situations stressantes?:

    Êtes-vous prête à être testée par un psychologue?:

    Avez-vous jamais été poursuivie en justice? (et vos parents ou connaissances?:

    Vous avez une voiture? Sinon, quel type de transport utilisez-vous?:

    Pourquoi voulez-vous devenir une mère porteuse?:

    Comment avez-vous appris sur les programmes de maternité de substitution?:


    Comment avez-vous appris de notre agence?:

    Vos passe-temps en loisirs:

    Que pensez-vous des personnes souffrant d'infertilité ou ayant de la difficulté à tomber enceinte?:

    Quelles qualités sont cruciales pour vous lors du choix des parents génétiques?:

    * Qu'est-ce que cela signifie pour vous d'être une mère porteuse?:

    Qu'est-ce qui vous a poussé à participer au programme de maternité de substitution?

    Votre motivation?:

    Comment voyez-vous le programme de maternité de substitution et votre participation?:

    Comprenez-vous que le programme de maternité de substitution est une grossesse fragile qui n'est soutenue que par des médicaments?

    UnderstandI do not understand

    * Êtes-vous prête à prendre des médicaments selon le protocole prescrit par votre médecin?:

    ReadyNot

    Savez-vous comment faire des injections?

    YesNot

    * Êtes-vous prête si nécessaire, à rester en clinique pour une conservation preventive?:

    YesNot

    Qui s'occupera de vos enfants pendant votre absence?:

    Êtes-vous prêt à vivre à Kyiv durant le dernier mois de grossesse?:

    Une indemnisation pour la naissance d'un enfant, l'entretien mensuel: somme souhaitable:

    Informations supplémentaires (dans cette ligne, vous pouvez indiquer des informations importantes que vous ne pouviez pas inclure dans le questionnaire. Parlez de vous-même, de votre famille, de votre situation de vie. Écrire un appel aux futurs parents génétiques. Peut-être avez-vous des suggestions, des commentaires, des questions, vous pouvez les inscrire dans ce champ:

    Assurez-vous de joindre votre photo au questionnaire (visage, pleine hauteur) des photos supplémentaires avec les enfants, avec votre mari sont aussi bienvenus!

    Photo 1:

    Photo 2:

    Photo 3:

    Photo 4:

    For any queries or assistance please call:

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