Déclaration des parents génétiques en Ukraine

Votre nom:

Date de naissance: (DD/MM/YYYY)

*Adresse électronique:

TéléTéléphone: (D)

TéléTéléphone: (O)

*TéléTéléphone: (M)

Adresse:(Y compris le code postal)

Situation de famille:

Numéro de passeport:

Ethnie:

Avez-vous un permis de conduire valide?
OuiNon

Si affirmative, veuillez indiquer l'état et organisme de délivrance aussi bien que le numéro de votre permis de conduire:

Vous travaillez maintenant?
OuiNon

Le nom de votre employeur?

Spécifiez votre poste?

Quel est votre revenu mensuel (après déduction)?

Nom:

Adresse:

(Y compris le code postal)

Nom:

Adresse:

(Y compris le code postal)

Votre nom:

Date de naissance: (DD/MM/YYYY)

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TéléTéléphone: (O)

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Avez-vous un permis de conduire valide?
OuiNon

Si affirmative, veuillez indiquer l'état et organisme de délivrance aussi bien que le numéro de votre permis de conduire:

Vous travaillez maintenant?
OuiNon

Le nom de votre employeur?

Spécifiez votre poste?

Quel est votre revenu mensuel (après déduction)?

Relation:

Téléphone:

Téléphone:

Relation:

Téléphone:

Téléphone:

Depuis combien de temps êtes-vous dans votre relation familiale actuelle?

Quelles sont vos croyances religieuses?

Dans quelle mesure êtes-vous actif dans la foi ou les croyances religieuses?

Quelles sont vos traditions familiales pour les anniversaires et les vacances?

Quelles sont vos plus grandes passions dans la vie?

Quelles sont vos raisons personnelles de choisir la maternité de substitution pour fonder une famille?

Depuis combien de temps considérez-vous la maternité de substitution comme une option pour fonder votre famille et quand avez-vous commencé à chercher une mère porteuse?

À quelles autres agences fournissant des services liés à la maternité de substitution avez-vous contacté ou coopéré?

Quelles sont vos attentes concernant les coûts associés à la maternité de substitution? (y compris les frais médicaux, juridiques et de substitution)

Avez-vous jamais utilisé les services d'un donneur d'ovules et/ou de spermatozoïdes, services de substitution?
OuiNon

Avez-vous des embryons congelés?
OuiNon

Avez-vous besoin d'une donneuse d'ovules?
OuiNon

Avez-vous besoin d'un donneur de sperme?
OuiNon

Si non, s'il vous plaît indiquez-le:

Si non, s'il vous plaît indiquez-le:

Veuillez fournir vos commentaires (le cas échéant):

Veuillez fournir vos commentaires (le cas échéant):

Vos commentaires ou demandes non spécifiés ci-dessus:

Quelles qualités recherchez-vous chez une mère porteuse qui vous aidera dans votre voyage?

Quelle est la date la plus proche pour commencer votre premier cycle de transfert d'embryons?

Comment représentez-vous votre rôle et à quel point aimeriez-vous être impliqué pendant votre programme?

Combien de contacts aimeriez-vous avoir avec votre mère porteuse tout au long de votre voyage?
DailyWeeklyBiweeklyMonthlyOther

Que pensez-vous d'une photo ou d'une prise de vue vidéo à partir de la rencontre avec votre mère porteuse avant la naissance de votre bébé?

Combien de procédures de transfert d'embryons êtes-vous prêt à subir pour concevoir un bébé?
OneTwoThreeFourOther

Veuillez fournir vos commentaires (le cas échéant):

Souhaitez-vous assister à la procédure de transfert d'embryons?
OuiNon

Veuillez fournir vos commentaires (le cas échéant):

Quel est le nombre maximal d'embryons que vous souhaitez utiliser pendant chaque procédure de transfert?
OneTwoThreeFourOther

Si la première procédure de transfert d'embryons échoue, à quel delais voulez-vous commencer votre deuxième cycle de transfert?

Quel est le nombre maximum de bébés que vous vous sentiriez à l'aise de porter par une mère porteuse? (Sélectionnez tout ce qui touche)
SingletonTwinsTriplets

Would you consider asking the Surrogate to undergo a selective reduction in the event of a multiple pregnancy?

Envisagez-vous l'option de demander à une mère porteuse de subir une réduction sélective en cas de grossesse multiple?

Quels sont vos idées sur l'avortement dans le cas où un enfant est conçu et que le médecin détermine ensuite la présence de malformations congénitales?
OuiNon

Veuillez fournir vos commentaires (le cas échéant):

Si votre médecin recommandait une amniocentèse, comment vous sentiriez-vous et voudriez-vous que votre mère porteuse consente à ce test?

Quels sont vos souhaits concernant la présence au moment de la naissance de votre bébé?

Quels sont vos sentiments à propos de photographier ou de filmer les naissances elles-mêmes?

Aimeriez-vous que votre mère porteuse pompe le lait maternel pour votre enfant?
OuiNon

Veuillez fournir vos commentaires (le cas échéant):

Quels sont vos plans pour les soins post-partum?

Le nombre de contacts que vous souhaitez avec votre mère porteuse après la naissance de votre bébé?

À mesure que votre enfant grandit, quelles informations envisagez-vous de lui partager sur votre voyage?

Quelle serait votre réponse si votre mère porteuse montrait un intérêt à rencontrer ou parler à votre enfant?

Quelle sera votre réponse si votre enfant montre de l'intérêt à rencontrer ou parler à votre mère porteuse?

Si votre mère porteuse termine avec succès le programme pour vous et que vous devenez parents, voudriez-vous un frère ou une sœur pour votre enfant?
OuiNonNot Sure at this time

Si oui, voudriez-vous avoir la même mère porteuse pour votre deuxième voyage?
OuiNon

Veuillez communiquer vos commentaires (le cas échéant):

Si votre voyage de maternité de substitution ne sera pas réussi quels sont vos projets pour l'avenir? (c'est-à-dire l'adoption, la vie sans enfants)